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2、有创血流动力学监测指标（1）中心静脉压（CVP） 是围术期对血容量判断常采用监测指标，精确测量CVP 最关键点是确定压力传感器零点的位置，首选位置是对应右心房顶部平面（第四肋间、胸骨水平下5cm 处）。中心静脉压的测定还需要观察CVP 波形，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录CVP 的值。CVP 与右心血容量呈现为曲线关系。应该重视CVP 的变化趋势和对液体治疗的反应。（2）有创动脉血压（ABP） 是连续、可靠的循环监测指标。研究表明连续动脉血压与呼吸运动的变化能有效指导输液，如果动脉血压与呼吸运动相关的压力差异13%，或收缩压下降35 mmHg，明显预测血容量不足，采用胶体液治疗会有良好的效果。 3）肺小动脉嵌压（PAWP）和心室舒张末期容量（EDV） PAWP 是反映心脏容量有效指标，心室功能失调最早体症是 PAWP 升高，而SV 正常，PAWP 测定依靠肺动脉漂浮导管。EDV 是目前临床诊断心脏容量有效指标，EDV= 每博量(SV)/ 射血分数(EF)，左心EDV 测定采用超声心动图，右心EDV 测定采用漂浮导管。 4）SvO2 和CO 采用肺动脉漂浮导管可以连续监测SvO2 和CO。 推荐意见：大手术的患者需要常规监测CVP ，重视连续观察CVP 的变化；复杂手术的患者需要监测血流动力学变化。 病例一 1、患者男性，35岁。因胆石症行腹腔镜胆切术，术中小剂量芬太尼及异丙酚维持麻醉。手术进行到45分钟时患者血压升高、心率增快，加深麻醉无效，呼气末CO2监测示75mmHg。 2、患者男性，65岁，因外伤造成肝撕裂伤，术中大量失血约1600ml，患者合并有Ⅱ型糖尿病、高血压。术中动脉血气示pH7.10，PaCO230mmHg，BE-9, Hb58g/L, Hct18% 　思考：　　该两患者发生了什么情况？ 　　应该如何处理 ？ 病例二 ***，男，75岁，体重75Kg，因腹痛腹胀14小时入院，住院号382705。 现病史：患者14小时前出现不明原因腹痛腹胀，伴有畏寒发热，里急后重，解便数次，为血凝块。诉心慌不适，呕吐物为咖啡色样。以“全腹膜炎，脏器穿孔”收入院。 既往史：有高心病和慢支炎10余年。 查体： T 37.5℃，P 90次/分，BP 170/95 mmHg，R 20次/分。神清合作，痛苦面容，双下肺少许干湿鸣音，心界叩诊稍大。外科情况：腹部膨隆，全腹压痛反跳痛，肌紧张。直肠指检时指套上有鲜血，直肠未满意扪及包块。 辅助检查 血常规：RBC 4.04×1012/L, Hct38%,Hb123g/L, PLT92×109/L,WBC 13.4×109/L,N 88%，L 12%； 凝血功能：PT 12.8s，APTT 29.2s； 电解质： K＋3.13mmoL/L,Na＋133 mmoL/L, Cl-98 mmoL/L； 肝肾功 PA 341mg/L，TP 73g/L,ALB 47g/L，A/G 1.8， TB 13.2 umol/L，DB 3.9 umol/L，AST 25U/L, ALT 34U/L， ALP 93U/L，GGT 13U/L，LDH 165U/L， Cr 86 umol/L，BUN 3.9 mmol/L， 血糖6.2 mmol/L。 血气分析：PH7.30,PCO2 51.6mmHg，PO2 71 mmHg，HCO3 -20mmol/L，BE -6，SPO2 90% 大便常规：大便隐血阳性。 心电图：原发性T波改变。 胸透：膈下少许游离气体。 术中情况 患者入院后积极术前准备，在全身麻醉下行急诊剖腹探查手术，术中发现降结肠及乙状结肠上端极度扩张，直肠肿块穿孔，行直肠癌根治术，手术时间6小时。 讨 论 急诊手术时麻醉方式选择？ 该病例是否有水电解质及酸碱失衡？如何诊断？治疗该如何进行？ 手术中该如何进行液体治疗？ 全麻术后拔管问题：拔管指征，若术后有呼吸功能障碍，如何处理？ 术中应做哪些监测？ 血液酸碱分析的参数及临床意义 pH： 正常值7.35~7.45 判断酸碱失常时取7.40 PCO2：正常值35~45mmHg ; 是反映呼吸性酸碱平衡的重要指 标(动脉血PCO2、肺泡气PCO2) [HCO3-]：以SB和AB表示，正常值24 (22~27mmol/L), 正常时SB=AB; 呼吸性酸中毒SBAB 　呼吸性碱中毒SBAB.受呼吸和代谢双重影响 TCO2：正常值28mmol/L(24~32mmol/L)