城乡医保政策培训.pptVIP

（一）实施时间 自2015年1月1日正式实施 备注：《印发广州市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》(穗府办〔2011〕24号)、《广州市人民政府办公厅关于调整广州市城镇居民基本医疗保险有关规定的通知》(穗府办〔2013〕38号）同时废止 （二）主要内容 1.实行市级统筹。制度整合后，城乡居民医保实行市级统筹，统一政策、统一管理，基金统收统支。 至此，广州市医疗保险制度均实现市级统筹。 2.统一城乡居民医保年度。目前我市城镇居民医保按学年度（当年9月1日至次年8月31日）、新农合按自然年度（当年1月1日至当年12月31日）设置。制度整合后，城乡居民医保统一以自然年度（即当年1月1日至当年12月31日）为保险年度。 3.参保人群覆盖城乡居民 （1）就读于本市行政区域内的学校，且具有全日制学籍的大中专院校学生、中小学生（简称“在校学生”）。 （2）具有本市户籍且未参加职工社会医疗保险的城乡居民，包括未成年人（未满18周岁的非在校学生）、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民。 解读：灵活就业人员可选择参加职工医保或城乡居民医保 4.统一各类人群筹资标准。目前参加城镇居民医保3类人群和新农合参合人员的筹资标准均不同。制度整合后调低城镇居民医保的非从业人员、老年居民的筹资标准，全体城乡居民按统一标准筹资。 缴费基数 个人缴费标准 政府补贴标准 政策规定 2015年标准 政策规定 2015年标准 每一城乡居民医保年度以本市上上年度城镇居民家庭人均可支配收入和农村居民家庭人均纯收入的算术平均数为缴费基数 缴费基数的 0.5% 152元　 缴费基数的 1.2% 　366元 备注：增城、从化分设1年、2年过渡期，2015年个人缴费标准分别为122元，91元 5.统一待遇标准。 一是统一待遇范围，参保人员可享受住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病、门诊注射狂犬病疫苗、普通门诊以及符合计划生育政策规定的生育医疗待遇。 二是统一医保乙类项目支付比例、住院起付标准、门慢支付比例、年度最高支付限额。 三是在校学生、未成年人医疗保险待遇适当倾斜提高，与目前的待遇水平相衔接，非从业居民和老年居民由于个人缴费水平降低，个别待遇适当下调，下调的待遇水平与其少缴费用水平基本相当，与原新农合参合人员保持一致。 （1）待遇享受时间 在规定的时间内足额缴纳社会医疗保险费的（即每年9月1日-12月20日前），从次年1月1日至12月31日享受 年度中期参保缴费的，从次月开始享受 新出生婴儿在出生后6个月内参保并缴纳了当年度社会医疗保险费的，从出生之日起享受相应的城乡居民医保待遇。新出生婴儿从出生到办理参保登记时跨两个城乡居民医保年度的，足额缴纳两个年度的社会医疗保险费后，从出生之日起分别按2个城乡居民医保年度享受相应的城乡居民医保待遇 未参加本市城乡居民医保的新入学学生，入学当年在规定的缴费期内足额缴纳下一年度社会医疗保险费的，自当年9月1日开始享受相应的城乡居民医保待遇 已参加本市城乡居民医保的人员，在城乡居民医保年度内参加职工医保的，从职工医保缴费次月开始享受职工医保待遇，此期间不再享受城乡居民医保待遇 （2）待遇享受标准 单设乙类先自付比例 设住院检验检查费限额 项目 乙类药品 治疗项目 检查项目 可单独一次性 医用材料 人体器官和体内置放材料 城乡居民医保 15 20 30 30 50 医院等级 限额（元） 一级医疗机构 500 二级医疗机构 1000 三级医疗机构 1500 注：限额为纳入基本医疗费用限额，非统筹支付限额；精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。 设狂犬病疫苗门诊待遇 动物致伤的狂犬病暴露者在门诊接种狂犬病疫苗，城乡居民医保统筹基金按参保人员相应的住院基本医疗费用支付比例支付，不设起付标准，每人每年最高支付200元，纳入年度最高支付限额。 6.加强社区卫生服务 一是继续实行基层首诊制度，未成年人和在校学生参保人员选定了一家基层医疗机构作为其普通门诊就医选定医疗机构后，方可再选定一家其他医疗机构作为选定医疗机构；其他参保人员只能选定1家基层医疗机构作为门诊就医医疗机构。 二是完善双向转诊，未成年人和在校学生通过选定的基层医疗机构办理转诊手续后，到选定的其他医疗机构门诊和指定专科医疗机构就医就医报销比例提高10个点。 三是进一步扩大基层医疗机构与其他医疗机构的基金支付比例差距，积极引导参保人到基层医疗卫生机构就医，住院报销比例差距最高扩大至30个百分点。 参保人群 基层选定医疗机构 其他选定医疗机构 指定的专科医疗机构 未成年人及在校学生 √ √ √（无需选点） 其他城乡居民 √ —— —— 注： 社区医疗卫生服务中心统一管理的社区医疗卫生服务站、镇卫生院实行镇村一体化