糖皮质激素的合理应用-杨岫岩精品.ppt

激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用： 风湿病：系统性红斑狼疮，血管炎，皮肌炎等各种累及内脏的结缔组织病。 其它系统：肾小球肾炎肾病综合征，特发性血小板减少性紫癜，溶血性贫血等。 严重的哮喘等也常需要使用较大剂量的激素。 标准的激素治疗 大剂量激素疗法： 每日1－2 mg/kg的强的松 急性期可分3次口服，稳定后尽量改为每日1次8AM顿服，缓解后改为隔日1次。 剂量1mg/kg者，6-8周开始减量，一般以每10天减10%的剂量，为了方便记忆，可每2周减1片激素。 剂量2mg/kg者，应尽量在1-3周内将剂量减至1mg/kg。 有学者主张当剂量减至0.5mg/kg时，维持2-3个月，以后再缓慢减药，实际应用时，应根据病情需要而定。 总体原则是： 剂量和疗程因病情需要而定； 避免过分依靠激素和延长疗程； 当出现减药，停药困难时，需要考虑的是加用激素助减剂（主要是免疫抑制剂），而不是盲目增加激素。 激素主要是控制急性期的活动性病变，不能从根本上控制疾病，因此要注意及时选用适当的免疫抑制剂。 从下列几个方面来讨论激素的临床应用： 激素的不良反应与用药对策 激素在关节病的应用 激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用 甲基强的松龙冲击治疗的临床应用 重症的风湿病需要大剂量激素，甚至冲击治疗 激素冲击疗法在危重风湿病中的应用 对于危重风湿病，临床常需要超大剂量激素的冲击治疗。 由于甲强龙是最佳选择，因此也叫做甲基强的松龙（MP）冲击疗法。 甲基强的松龙冲击疗法： 疗法：甲基强的松龙500~1000mg，加入5%葡萄糖100~200ml，静脉滴注1~2小时左右； 疗程：每日1次，连续3天为一个疗程，病情笃重者的第一个疗程可用5天，疗程间隔期5~30天； 大部分病人在1~2个疗程后病情可有转机，而改用标准的大剂量激素疗法，少数病人需要多个疗程才能使病人脱离险情。 甲强龙冲击治疗对于风湿病的危象（如狼疮危象）疗效快，常有立竿见影，起死回生的效果。 但是，由于其剂量高于常规大剂量激素的25倍，难免会存在一些副反应。 有些临床医生不敢使用甲强龙冲击治疗，使病人失去了抢救的时机； 另一些医生则大胆地使用甲强龙冲击治疗，而不懂得其副反应的防治，冒险用药。 另外，需要注意的是，激素冲击治疗只能暂时缓解急性期的炎症性病变，不能从根本上控制病情； 因此，需要加用治疗风湿病的慢作用药，如环磷酰胺等； 激素冲击治疗在危重风湿病中，很大程度上是为了缓解急性期症状，为抢救治疗创造条件。 甲强龙冲击副反应的防治： 甲强龙冲击疗法的副反应包括： 高血压与水钠潴留； 上消化道大出血； 精神症状； 感染等。 甲强龙冲击治疗的副反应的措施 水钠潴留： 甲强龙冲击治疗期间，须每日记24小时尿量，用药日住院医生或值班医生须在中午、下午下班前和晚上睡觉前询问病人的尿量，并与昨日尿量作比较。 甲强龙冲击日的尿量最好有1500ml以上，否则需加用利尿剂，如速尿静脉注射。对于高度水肿、大量腹水、心功能不全等情况的病人，须在甲强龙冲击治疗之前先进行透析脱水和补充白蛋白或血浆。 高血压： 甲强龙冲击治疗前测基础血压， 甲强龙开始滴注后每2小时测血压1次，有高血压者应更密切监测血压。 必要时可在静脉滴注甲强龙的同时，另一管滴注降压药。 上消化道大出血： 甲强龙冲击治疗的病人均为危重病人，如果合并上消化道大出血无疑是雪上加霜。 我们常规在甲强龙冲击治疗日，加用静脉注射H2受体阻滞剂。 多年来未见因甲强龙冲击治疗导致的上消化道大出血。 精神症状： 部分病人在甲强龙冲击治疗后表现比较兴奋或失眠，仅极少数出现精神分裂症症状。 因此在甲强龙冲击治疗期间需注意病人的精神反应，加强护理，对于兴奋和失眠者可给予普通的镇静药。 确实有精神症状者，须按精神病护理，并给抗精神病药物。 感染： 一般来说，由于甲强龙冲击治疗导致免疫功能下降而继发的感染，多在冲击治疗后的1~2周才出现。 不论如何，甲强龙冲击治疗的病人，一旦出现发热，必须立即做血培养，然后给予广谱抗生素。 但对于没有感染迹象的病人，不要预防性使用抗生素，因为抗生素不能预防免疫抑制者的感染。 按照我们的经验，预防性地使用抗生素，尤其是预防性使用二线或三线抗生素的狼疮危象者，最终多死于感染。 在没有预防性使用抗生素的情况下，所感染的菌株多是大肠杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等，此时抗生素效果多很好。 若预防性使用二线或三线抗生素，非但不能起到预防的作用，反而使感染的菌种复杂化 。 然而，有时危重风湿病伴发热者，甲强龙冲击治疗后体温再次升高，医生们常常为此纳闷，究竟是感染性发热，还是风湿病性发热。 根据我们的体会，多数风湿病性发热在甲强龙连续冲击3天后，体温多可维持正常5天以上，如果在5天之内再次发热，多是感染性发热。 这只是一个粗略的估计，临床