非小细胞肺癌的放射治疗防治.pptVIP

LN LN 辅助检查——病理 经皮肺肿物穿刺活检病理： （右上肺）鳞状细胞癌。 诊断 根据2009国际肺癌研究学会（IASLC）公布的第7版肺癌国际分期 诊断：右上肺周围型鳞状细胞癌cT1N2M0，Ⅲa期 治疗依据 患者年龄大（74岁），高血压病史10年。 NSCLC ⅢA期N2患者的手术切除有争议。 患者及家属拒绝手术。 根治性放疗 放疗计划设计 靶区定义 大体肿瘤体积（GTV） 临床靶体积（CTV） 内移动靶体积（ITV） 计划靶体积（PTV） GTV GTV：包括原发灶及转移淋巴结。 阳性淋巴结标准： 病理阳性； PET提示阳性； 短径≥1cm； 短径1cm但多个成簇集合。 肺内病变在肺窗勾画， 纵隔淋巴结在纵隔窗勾画。 GTV 肺不张及胸膜浸润 有条件的可借助PET以明确靶区范围。 肺不张患者治疗一定时间后肺可能复张造成肿瘤移位，最好重新定位重新勾画靶区。 诱导化疗后的 GTV 为化疗后的肺内病变范围+化疗前的受侵淋巴结区。 CTV为化疗前的肺内病变范围+纵隔淋巴结受侵区域。 CTV CTV：在GTV基础上外放6~8mm，中心性肺癌近主支气管处外放1.5cm。 肺腺癌平均微小浸润距离2.69mm，鳞癌1.48mm。 腺癌外放8mm，鳞癌外放6mm，可包及95%微小浸润病变。 CTV勾画勿超出解剖边界（除非有外侵证据），胸腔内脏器、大血管、胸椎等有天然屏障作用，靶区勾画时应有所调整 不做淋巴结引流区预防性照射 靶区定义 ITV：指由于运动而致的CTV体积和形状变化的范围。可通过普通模拟定位机测量、合成“运动GTV”、四维CT获取ITV等方法生成。 由于运动的无规律性及影像检查的误差，应给ITV加上3-5mm的误差范围。 靶区定义 PTV：为CTV加上运动及摆位误差。 PTV=CTV+ITV+摆位误差 目前通常在CTV的基础上外放一个“标准边缘”形成PTV，但该方法易引起肿瘤遗漏及正常组织受到不必要的照射。 目前的常规做法是GTV外扩8mm形成CTV，在CTV基础上外放1cm为PTV。 靶区勾画及设野 * * 非小细胞肺癌的放射治疗 治疗原则 化疗 生物 靶向 放疗 手术 NSCLC 综合治疗 选择依据： 患者机体状况 肿瘤临床分期 非小细胞肺癌的治疗原则 I、II期：首选手术治疗，拒绝手术或因内科疾病、年龄等原因不能手术者行根治性放疗 IIIA期（N1）：可行手术治疗、放化疗综合治疗 IIIA期（N2）~IIIB：放化疗综合治疗 IIIB（胸腔心包积液）~IV期：化疗加姑息放疗 放疗的适应症 1.术前放疗 IIIA期、局部晚期 2.术后放疗 大体残留、肺门或纵膈淋巴结阳性 3.根治性放疗 I、II期、IIIA期 4.姑息性放疗 IV期 脑转移、骨转移、上腔静脉压迫综合征 早期非小细胞肺癌（I、II期）的放疗 1.高龄患者 2.严重内科合并症者 3.拒绝手术者 放疗的5年生存率：25~30% GTV--CT或PET/CT所示的病灶 CTV--GTV外放6或8mm（腺8鳞6） ITV--由于运动而导致的CTV形状变化的范围 PTV--ITV外放3~5mm 放疗的靶区 放疗的剂量 60-70Gy 研究表明常规分割照射时，大于70Gy的剂量有着更好的局控率。临床上建议65~70Gy，至少不低于60Gy。 选择性淋巴结引流区预防性照射 如果隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵，同侧肺门也应包入 CTV 。 右中叶，右下叶，左舌叶以及左下叶病变，如果纵隔淋巴结受侵， 隆突下淋巴结也应包入 CTV 。左上叶病变，如果有隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结受侵， AP 窗淋巴结也应包入 CTV 。 选择性淋巴结预防照射目前仍存在争议，早期非小细胞肺癌根治放疗后失败原因主要是局部复发。局部复发率高达50%，远处转移33%，单独区域失败7%。增加淋巴引流区放疗，使靶区增大，会提高肺部及食管放疗并发症，因此，有的中心不预防照射淋巴引流区。 临床上是否做淋巴结引流区预防照射应根据病例淋巴结转移性高低、患者一般情况、年龄、肺功能情况等综合分析，决定最大获益方案。 局部晚期非小细胞肺癌的放疗 1.同期放化疗 2.诱导化疗+同期放化疗 3.同期放化疗+巩固化疗 4.诱导化疗+同期放化疗+巩固化疗 Concomitant Cisplatin Plus Radiotherapy in Locally Advanced NSCLC RTOG 9410