医疗质量的基石-病历书写基本规范解读讲解课件.pptVIP

麻醉、术前、术后访视记录 15.麻醉术前访视记录 (1)由麻醉医师术前完成。 (2)包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 16.麻醉记录 （1）由麻醉医师完成。无麻醉记录单项否决 （2）内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 17．麻醉术后访视记录 1）包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 2）由麻醉医师术后完成。 手术安全核查记录 18．手术安全核查记录 （1）由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离开手术室前进行核对、确认并签字。 缺手术安全核查记录单项否决 （2）核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。 手术清点记录 19．手术清点记录 （1）由巡回护士在手术结束后即时完成。缺手术清点记录 单项否决 （2）内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。清点记录错误5分/次  病历 书 写 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》 一、病历书写基本要求 二、门（急）诊病历书写要求及格式 三、入院记录书写要求及格式 四、病程记录书写要求及格式 五、知情同意书 六、处方、医嘱、辅助检查报告单、体温单 七、住院病案首页书写要求及格式 八、专科病历书写的重点要求 九、病案（病历）管理及质量控制 附录 共九章 修改之处 无修正诊断、补充诊断、最后诊断； 病程记录中实时修正与补充，据实填写病案首页； 缩短了病程记录书写间隔时间： 病情稳定者至少3天记录一次； 不再要求入院前三天每天记录 过敏药物、上级医师修改补充病历 及签名不要求用红色笔书写  病历 书 写 山东省住院病历质量评价标准(100分) 住 院 病 历 内 容 分 值(100分) 书写基本原则和要求 5 入院记录 20 病程记录 首次病程记录 5 50 上级级医师查房记录 10 一般病程记录 15 围手术期记录 15 出院（死亡）相关记录 5 知情同意书 10 医嘱、辅助检查报告单、体温单 10 病案首页 5 评分说明 1.本标准适用于终末病历和运行病历质量评价。 2.首先用单项否决法进行筛选。 3.终末病历评价总分100分。 甲级病历＞90分,乙级病历76-90分,丙级病历≤75分。 4.运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 5.表中所列单项否决项共14项，缺入院记录直接扣25分，余13项扣10分。 　　　 6.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。 7.对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。 单项否决：乙级病历 1、涂改、伪造或拷贝导致的严重错误 2、未在24小时内完成或非执业医师书写入院记录 3、缺首程或未在患者入院8小时内完成 4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 5、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录 6、病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论或手术者未参加讨论 7、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字 8、无麻醉记录 9、缺手术安全核查记录 10、缺手术清点记录 11、缺病重（病危）患者护理记录 12、缺患方签名的知情同意书 13、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成 14、首页主要信息未填写 单项否决：丙级病历 缺入院记录 存在三项乙级病历单项否决 ①书写基本要求（5分） 1、严禁涂改、伪造病历内容。严禁拷贝错误。 2、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。 重要内容不得修改，如：手术部位，药物剂量，病史天数，医技报告结果等； 左右，男女，良、恶、年龄等关键字。 3、书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。 非本院执业医师书写的记录，须经本院执业医师审阅、修改并签名。 4、用阿拉伯数字