发热的鉴别诊断思路课件篇.pptxVIP

发热的鉴别诊断思路第一部分 概 论一、发热的定义● 人体正常体温范围平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高。● 发热的定义 口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2 ℃什么是发热1. 诊断学上的定义是当机体在致热原（pyrogen）作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。2．病理生理学上的定义是当由于pyrogen作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过0.5oC）时，就称之为发热。3．其他参考书上指出发热是指身体因某种原因而使体温调节中枢机能失常产生的高体温。有的还指出：发热是指病理性的体温升高，是人体对治病因子的一种全身性反应。二、发热的机理安静时：骨骼肌、肝脏产热器官运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等直接导致 发 热广泛的皮肤病变、心力衰竭等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）散热器官发热的机理密集的温觉感受器散热反应前 部刺 激下丘脑少数冷觉感受器产热反应后 部神经“情报”整合处理的部位体温调节中枢发热的机理调定点学说人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作 用于体温调节中枢有关外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内生致热原(EP)：IL-1、IL-6、IF、TNF等发热的机理发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热的目的： 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。体温升高生理性体温升高 月经前期剧烈运动应激病理性体温升高 发热（调节性体温升高，与SP相适应） 过热（被动性体温升高，超过SP水平）三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体、寄生虫、原虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非 感 染 性 发 热感染、肿瘤、结缔组织病最常见四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛；胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现第二部分 诊断步骤一、采集病史与体格检查两 个 原 则有的放矢的原则“重复”原则采集病史与体格检查Ⅰ. 有的放矢的原则询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？”采集病史与体格检查分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检查病 例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高有局灶感染两次 B 超检查未发现病灶腹腔感染可能性大病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧复查B超右膈下脓肿膈肌刺激采集病史与体格检查Ⅰ. 有的放矢的原则Ⅱ. “重复” 原则采集病史、查体、重要检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的采集病史与体格检查（一）起病姿态一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险★ 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据（二）热 型 稽留热