糖皮质激素在肾脏疾病中的合理实际应用.ppt

Ⅳ型 治疗： 足量泼尼松（龙）口服 需联合使用免疫抑制剂 有以下情况者适合甲泼尼龙静脉冲击治疗 临床表现为快速进展性肾炎综合征 肾活检示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积、伴细胞性新月体、襻坏死 Ⅳ型 糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用 广东医学院附属医院 抑制炎症反应 减少炎症部位白细胞聚集 抑制促炎症因子 IL-1β, IL-1α , 淋巴毒素β, IL-8, IFN-α, IFN-β, MCP 2~4 上调抑制炎症因子 TGF-β, IL-10、IL-10R, IL-1RⅡ 抑制NF-?B 抑制烷酸产物 降低血管通透性 机 理（一） 糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一 免疫抑制 抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用 调节淋巴细胞数量和分布的变化 干扰和阻断淋巴细胞的识别 抑制抗体反应 阻碍补体成分附于细胞表面 机 理（二） 糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一 临床常用各种糖皮质激素的特点 剂型 半效期* 抗炎能力 水钠潴留 等效剂量 考的松 8-12h 0.8 1.0 25mg 氢可的考 8-12h 1.0 1.0 20mg 泼尼松 12-36h 3.5 0.8 5mg 泼尼松龙 12-36h 4 0.8 5mg 甲泼尼龙 12-36h 5 ± 4mg 阿塞松 12-36h 5 － 4mg 地塞米松 36-54h 30 ± 0.75mg *半衰期可因同时应用其它药物而发生变化 全身应用糖皮质激素的副作用 内分泌系统 抑制肾上腺 抑制生长，儿童性成熟延迟 体重增加，柯氏征 糖尿病 代谢紊乱 低钾血症高血糖，高血脂 骨骼肌肉系统 骨质疏松，压缩性骨折 骨无菌性坏死 肌病 皮肤 眼 白内障 青光眼 免疫反应 IgG下降 丧失延迟型过敏反应 感染 心血管系统： 高血压，动脉粥样硬化 血液系统： 淋巴细胞减少 嗜酸性细胞减少 中性粒细胞升高 神经/精神 情绪反常 精神分裂 原发性肾病综合征 继发性肾脏疾病 急性肾损伤 需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病 对激素的治疗反应 激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型 激素敏感型 单次发病---治疗后迅速缓解（2-12周） 复发 频繁复发 6个月内≥2次， 1年内≥3次 激素依赖型 激素有效 减量过程中复发 停用激素2 周内复发 激素抵抗型 激素治疗无效 泼尼松1mg/kg?d治疗后肾病综合征 仍持续存在 儿童：8周 成人：12周 原发肾病综合征应用激素的注意事项 仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗 中老年肾病综合征，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案 单纯性肾病综合征 青、少年起病 先用糖皮质激素 有效（激素敏感） （2-3月内尿蛋白↓） 无效（时间） （激素抵抗） 逐渐撤药 巩固 尿蛋白↑ （激素依赖） 中老年起病 肾活检诊断 明确后用药 疾病诊断 决定是否 加用细胞 毒类药物 伴血尿、高血压的肾病综合征 原发性肾病综合征 应用激素治疗的原则和方案 足量：泼尼松：1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/d FSGS可达16-24周；或甲泼尼龙 慢减 足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢 长期 以最小有效剂量（5-10mg/d）维持半年左右 局灶节段性肾小球硬化 以ACEI/ARB，降压、降脂为基础 (C) 足量糖皮质激素，较长时间用药 (B) 泼尼松1mg/kg﹒d, 4～6M 环孢素A (B) 2mg/kg﹒d→5mg/kg﹒d分二次服，半年以上 肾毒性、高血压等不良反应 其他免疫抑制剂 (C、D) 普乐可复、爱诺华等 膜性肾病 根据病人进展为ESRD的风险度决定治疗(？) 糖皮质激素是治疗的基础 糖皮质激素加用CTX、环孢素A、普乐可复等 膜增生性肾小球肾炎 目前无统一治疗方案 糖皮质激素和免疫抑制剂的疗效也不肯定 但糖皮质激素治疗对改善以内皮下免疫复合物沉积为特征的I型膜增生性肾小球肾炎患者的肾功能有效，尤其对儿童患者 IgA肾病 根据肾脏病理和临床情况选择适当的治疗方法 强调糖皮质激素联合其他药物（免疫及非免疫药物） 尿蛋白定量小于1.0g/24h者，尚无足够证据表明 糖皮质激素治疗有效 尿蛋白定量介于1.0～3.5 g/24h者，可以糖皮质激素治疗或联合免疫抑制剂 用法为：泼尼松(龙) 0.5～1.0 mg/kg﹒d 6