糖皮质激素的骨科临床实际应用.pptVIP

糖皮质类激素的 骨科临床应用 北京大学人民医院关节中心 林剑浩 2 注射药物 注射剂量 注射方法 糖皮质类激素的骨科临床应用 3 北京延庆女，56岁，左跟周疼痛 一月 08.4.7 1st 局封，个体诊所 08.4.14 2nd 局封 08.4.24 3rd 局封（有争议） 08.4.27 跟腱断裂，县医院跟腱修复 08.7.6 再次断裂，张家口医院手术 由医疗事故鉴定案引发的思考（1） 4 由医疗事故鉴定案引发的思考（1） 注射方法：直筋注射法 注射次数：每周一次，连续3次 注射剂量：共20ml，曲安奈德 20mg 注射药物： 维生素B1，B6，B12，病毒灵，庆大霉 素，利多卡因，曲安奈德 （赘生物） 5 由医疗事故鉴定案引发的思考（1） 个体医疗诊所 延庆县医院 ？ 6 关节肿痛，骨科门诊关节腔注射得保松 3天后，肿胀加重，去急诊，说没事 第6天，关节感染，静脉输抗生素一周 第14天，关节镜冲洗，制动 第2个月，关节僵硬，功能障碍。 由医疗事故鉴定案引发的思考（2） 北京西城女，60 ，骨性关节炎 7 定为三级乙等 医疗事故。 由医疗事故鉴定案引发的思考（2） 8 由医疗事故鉴定案引发的思考（1+2） 该不该打 打什么 打多少 怎样打 记录告知 引出的问题 EULAR对骨关节炎药物治疗的建议 10 阿片类药物±对乙酰氨基酚 缓解症状的OA慢作用药物SYSADOA 关节内注射长效糖皮质激素 局部应用（例如NSAID、辣椒素） 11 关节内有非感染性炎症 炎症的征象：滑膜增厚、弥漫性疼痛、夜间痛、静息痛和疼痛可被抗炎药物缓解 关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好 负重关节局限性痛对糖皮质激素疗效不佳 美国风湿病学会，骨科学会 OA指南 12 美国风湿病学会，骨科学会 OA指南 美国风湿病学会指南：强调关节内糖皮质激素注射与口服药物在治疗中具有同等地位 13 中华医学会骨科学会/中华医学会风湿学会 对于骨性关节炎患者的治疗指南推荐： 中华医学会骨科学会和风湿病学会OA指南 14 激素局部封闭和关节内注射的作用 关节内或局部治疗可作为单一治疗方式或口服镇痛药的辅助治疗 关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好 推荐选择长效糖皮质激素 注射糖皮质激素合理应用问题 炎性关节炎 长效糖皮质激素，减少同一部位注射次数 跟腱腱鞘炎 短效中效、溶解性更强糖皮质激素制剂， 避免软组织萎缩或跟腱断裂 肌腱炎腱鞘炎 注射到肌腱周围或鞘内，切忌直接注射到肌腱上 关节周围注射 注射到韧带周围，切忌韧带内注射 局部注射后 关节适当制动，负重关节应休息24小时 17 注射糖皮质激素合理应用问题 短效：氢化考的松 1 中效：泼尼(强的)松龙 4 甲基强的松龙 5 长效：氟羟强的松龙 * 5 （曲安奈德） 抗炎 * 可溶性差，不宜软组织注射 18 注射安全剂量取决于关节大小 控制注射容积避免关节囊周围过度膨胀 By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85 关节大小 体积ml 大关节(膝、踝、肩) 1-2 中关节(肘、腕) 0.5-1 小关节(指趾间关节) 0.1-0.5 注射糖皮质激素合理应用问题 19 注射安全剂量取决于关节大小 关节大小 甲基强的松龙 大关节(膝、踝、肩) 40~80 mg 中关节(肘、腕) 10~40 mg 小关节(指趾间关节) 5 ~10 mg 膝关节注射入路： 患者仰卧位，膝关节伸直，肌肉放松，针头从髌骨上极外侧一指处进入。 关节腔内注射糖皮质激素的方法 21 注射糖皮质激素合理应用问题 22 有炎症伴有渗出的先行抽吸，再注药 可单独应用，也可与其它口服药合并应用 不能长期反复应用，同一部位不超4次/年 中华医学会风湿病学会，诊治指南-骨关节炎诊治指南(草案)，中华风湿病学杂志2003;7:11 注射糖皮质激素合理应用问题 23 注射糖皮质激素合理应用问题 经保守治疗 2月无效 短、中效制剂 两次注射间隔 ≥ 6 周 同一部位≤ 3 次 休息 2 周，避免重体力活动 6 周 Speed CA, BMJ, 2001;323:382 疗效 得宝松——强效 速效 长效 疗效 得宝松——强效 速效 长效 疗效 得宝松——强效 速效 长效 27 肌腱病局部封闭治疗的效果 28 肌腱病局部封闭治疗的效果 Murphy D, et al. J Hand Surg., 19