病历书写医学培训课件.ppt

婚姻史(marital history) 记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。 月经史(menstrual history)、生育史(childbearing history) 记录格式如下： 初潮年龄 行经期天数/月经周期天数 末次月经时间(或绝经年龄) 并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。 生育情况按下列顺序写明：足月分娩数一早产数一流产或人流数一存活数。并记录计划生育措施。 家族史(family history) 1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。 2．家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 3．有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。 体格检查 体温 ℃ 脉搏 次／分 呼吸 次／分 血压 ／mmHg( ／ldJa) 体重 kg 一般状况： 发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。 专科情况： 外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“专科情况”、“妇科检查”……主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见××科情况”。 实验室及器械检查 记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院后24h内应完成的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功能、内镜、CT、血管造影、放射性核素等特殊检查。 如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。 病历摘要 简明扼要、高度概述病史要点，体格检 查、实验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。 诊 断 诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“?”。一时既查不清病因，也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核?” 初步诊断 ：1.风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房颤动 心功能Ⅲ级 2．慢性扁桃体炎急性发作 初步诊断 ：1．右上肺大叶性肺炎 2．右上唇单纯性疱疹 3．左上第二磨牙龋齿 初步诊断 入院时的诊断一律写“初步诊断”。初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。 入院诊断 住院后主治医师第一次查房所确定的诊断为“入院诊断”。入院诊断写在初步诊断的下方，并注明日期；如住院病历或入院记录系主治医师书写，则可直接写“入院诊断”，而不写“初步诊断”。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。 修正诊断(包含入院时遗漏的补充诊断) 凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应作出“修正诊断”，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。 医师签名或盖章 在初步诊断的右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。 病例示范 例1： 住 院 病 历 姓名：王×× 性别：男 年龄：32岁 职业：汽车驾驶员 民族：汉族 婚姻：已婚 出生地：广州市 住址：广州市新港西路22号2楼 入院日期：2000年5月4日 记录日期2000年5月4日 病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠 病 史 主诉 寒战、发热、咳嗽伴右胸痛3天 现病史 患者3大前因淋雨受凉后感全身不适与咽痛，继而出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，自测体温39℃，伴