医疗管理核心制度（21条）.docVIP

医疗管理核心制度 1．首诊负责制度 3 2．医师查房制度 3 3．病例讨论制度 4 4．会诊与转科和转院制度 6 5．危重患者抢救制度 8 6．手术分级和授权管理制度 9 7．死亡病例讨论制度 10 8．查对制度 11 9．病区医师值班和交接班制度 11 10．临床用血审核制度 13 11．危急值报告制度 14 12．围手术期质量与安全管理制度 17 13．医患沟通和知情同意告知制度 19 14．医嘱制度 21 15．处方制度 22 16．病历书写制度 22 17．医疗技术管理 24 18．临床医疗质量管理制度 29 19．抗菌药物临床应用与分级管理制度 33 20．单病种质量管理制度 41 21.临床路径管理制度 44 一、凡是到本院门、急诊挂号的患者，与医院建立医患关系，首次接诊的医师对该患者具有医疗的职责与义务。 二、首诊医师必须详细询问病史，认真进行体格检查和相关的辅助检查，并及时规范书写病历，填写门诊日志。 三、经初诊认为本专业疾病，首诊医师根据病情对患者进行治疗或收住院。如诊断或治疗有困难时，应及时请上级医师会诊。 四、经初诊认为非本专业疾病，首诊医师应将患者安排到专科就诊或(如急诊)请专科会诊。 五、对急、危、重症患者，首诊医师应采取有效的抢救措施。如非本专业疾病，边抢救边吩咐其他工作人员请专科医师会诊，被邀请的医师，必须立即赶到现场，实施救治。必要时通知医务处，调集院内相关人员，进行救治，职称最高者负责抢救治疗。 六、凡需住院患者，首诊医师负责向疗区联系。患者属于多科综合性疾病，应请相关科室会诊，以主要疾病收住相关科室。如果各科协商无果，则由医务处根据情况决定，各科必须服从。 七、患者因病情需转科或转院，首诊医师根据情况负责联系安排。 八、首诊医师下班前，应将患者移交给接班医师，并向接班医师交待病情，记录齐全方可下班。 九、因本院技术条件限制不能收治，需转院治疗的重症患者，报告相关负责部门，护送并妥善安排至相应医院，如患方不同意，应签字。 十、对于患者方面不同意入院治疗抢救的，均需签字确认并由院方保存。 2．医师查房制度 （一）临床科室和病区建立三级医师诊治体系，实行主任（副主任）医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 （二）患者住院30分钟内有医师诊查，急诊住院患者立即诊查。住院医师在患者住院8小时内进行查看和诊疗，主管医师在48小时内查看并提出诊疗意见，主任（副主任）医师在72小时内查看患者，对患者的诊断、治疗、处置提出指导意见。 （三）住院医师和值班医师随时观察急、危、重患者的病情变化并及时处置，需要时请上级医师诊查指导。 （四）上级医师查房须有住院医师和进修实习医师参加。主任（副主任）医师查房每周2次，主治医师查房每日1次。住院医师对所诊治的患者实行24小时负责制，每日早晚查房。 （五）诊疗组无主治医师或住院医师，由上一级医师代行查房职责；病区无主任（副主任）医师，由科主任代行上级医师查房。 （六）上一级医师查房前，下级医师做好准备工作，如住院病历、X线片、检查报告及检查器材；上级医师查房时，下级医师报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及需要解决的问题；上级医师查房时对诊断、鉴别诊断、治疗和预后做出明确的指示。 （七）医师查房内容 住院医师查房：重点查看急、危、重、疑难、待诊断、新住院、手术后的患者，同时查看病情稳定的一般患者；查看化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；开具和核对当天的医嘱并确定执行情况，给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；书写医疗文书，对进修实习医师书写的医疗文书进行修改和签名；询问、检查患者饮食等生活情况，征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 主治医师查房：对所诊治患者进行系统查房，尤其对新住院、急、危重、诊断未明确及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见，决定手术及检查治疗；倾听患者的陈述，进行医患沟通和医疗告知；检查住院医师书写的入院记录和重要医疗文书，进行修改、审核和签名；了解患者病情变化，征求患者和其亲属对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；决定患者出院、转院等。 科主任或主任（副主任）医师查房：重点解决疑难问题；审查对新住院、重、危症患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 （八）上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、职称、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师的查房记录每周不少于2次，其中主任（副主任）医师查房记录每周不少于1次，主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。由下级医师书写的查房记录，在标题中显示上级查房医师的姓名和职称，记录中有查房指示，上