江苏项目部2011年11月份事故案例学习材料.doc

违章电焊酿祸端 油轮爆炸损失重 事故经过 1992年1月18日14时42分左右，交通部上海海运管理局“大庆62号”油轮在长江上海宝山水道石洞口电厂上游江面，发生因违章电焊引起的油轮爆炸起火的特大事故，导致4名船员失踪，4名船员受伤，直接经济损失1000万元以上。 1月18日11时45分，该轮在吴淞2号临时锚地补妥渣油200吨后，14时30分，起锚驶往杨林油污水处理站。途中为了做好洗舱准备，11时35分左右，直接使用蒸汽灭火管道向货油轮内施放压力为6公斤/平方厘米的蒸汽进行蒸舱。蒸舱过程中，因发现机舱内蒸汽管道旁通阀右侧的旁通管被蒸汽压力冲穿一个小洞，于13时55分关闭了蒸汽灭火管道的总阀门。停止供气后，为修复管道继续蒸舱，轮机长甲某用一块7x7x0.3厘米的铁板覆盖在蒸汽管道被冲穿的洞口处，从右至左焊接。焊接至7厘米时，严某用剩余焊条清除焊接熔渣，发现焊接处又烧穿一个3毫米的小洞，严立即调换了一根电焊条直接对准小洞焊补，引发了管道至货舱连续爆炸和燃烧。 原因分析 经分析爆炸起火的原因：从停止供气到动火过了约50分钟，此时蒸汽管道逐渐冷却，管道内蒸汽小时并处于负压状态，油舱内德蒸汽也随着温度的下降而变成了水分。但舱内残留的油蒸汽与空气混合形成了爆炸性气体，一部分气体倒入处于负压状态的蒸汽管道内。当严某直接对孔焊接时，电焊明火与管道内德爆炸性气体接触，引起爆炸和燃烧。 事故教训和预防措施 1、上海海运管理局对动火作业制定了一整套规章制度，也能组织安全检查，但对基层单位执行和落实制度的情况监督、检查、指导不力、作为海运生产的直接经营主管单位，海运局石油运输公司对船舶的安全管理不严，对船员，特别是对船舶主要领导的安全意识和防火防爆知识教育、培训不够，致使有些规章制度和安全措施不能真正落到实处。 2、企业安全教育不够，反映在不少船员安全意识淡薄，思想麻痹，缺乏必要的消防安全知识，轮机长严某烧焊期间，大副等人均在现场，却无一人意识到在这种条件下烧焊是违章的，后果是危险的，没有人前去阻止。 3、海运局石油运输公司对油轮动火管理制度监督检查不力，致使船员有章不循，违章作业。一是违反了无证人员不得从事电焊作业的规定；二是违反了动火审批制度；三十违反了电焊、气焊使用制度。 4、按照“四不放过”的原则，举一反三，狠抓整改。要切实加强对基层单位安全工作的监督、检查、指导；严格制度，严格管理，狠抓落实。采取有效措施对船员进行安全知识的教育培训，增强安全防火意识，自觉遵章守纪，使各项消防、安全制度真正落实到每一个工作岗位。 5、严格执行明火作业人员持证上岗制度。 工作责任不到位 生产延误6小时 事故经过 2004年11月9日23:00，因雷电造成高压线路损坏，导致某采油队所辖油田全面停电。23:30该队西线井组发电恢复正常生产，而联合站内未储备柴油，我发正常发电。与地方农电站联系后得知1-2小时候可供电，队领导立即通知联合站站长甲某，来电后要及时送电，这段时间要多注意巡回检查，此时已经是11月10日1:30分左右，甲某接到通知后向当班计量工乙某交代，还有一个多小时就要来点，要注意观察配电柜的来点指示灯，并告诉乙某，来电后打电话通知他来送电，说完回宿舍休息。 2:10分左右，高压电来了，西线基本都恢复高压电生产。乙某误以为甲某让其观察值班房的照明灯，因此一直不知来点。5:00左右，当锅炉工丙某看见配电柜灯已亮，便提醒乙某，可能是高压电来了，乙某说要等值班房的灯亮才能证明高压电来了。6:30分甲某打电话向乙某询问是否来电，得知高压电还没有来。 7:30分左右，井长发现东线仍未恢复生产，随即赶到联合站，发现没有送电，便立即送电，至7:40东线所有油井恢复生产，战区也恢复生产。至此，该油田东线及联合站停产达8小时40分钟。 原因分析 1、联合站站长交代工作不清楚，致使战区当班计量工未能及时观察来电情况，是造成此次停产时间延长的主要原因。 2、战区当班计量工乙某素质不高，责任心不强是造成此次停产时间延长的直接原因。 三、事故教训和预防措施 1、职工岗位责任心应进一步加强。真正让岗位责任制、操作规程等管理制度从墙上走进员工的头脑里，落实到各项工作中区，从根本上保障安全生产。 2、进一步完善应急预案，认证进行实战演练，确保遇到突发事件做到心中有数，处理迅速。 断电操作未警示 误按开关电击伤 事故经过 2002年11月4日，安徽省某化肥厂合成氨车间碳化工段的氨水泵房1号碳化泵电机烧坏。工段维修工按照工段长安排，通知值班电工到工段切断电源，拆除电线，并把电机抬下基础运到电机维修班抢修。下午电机修好运回泵房。维修组组长林某找来铁锤、扳手、垫铁准备磨平基础，安放电机。当他正要作业时，一道弧光将他击倒，同伴见状，急忙把他拖出现场，送往医院治疗。这次事故使林某左手臂、左大