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儿童及青少年行为访谈刚要
ADHD 学生发现系统
儿童及青少年行为访谈纲要
编号：
就学情况： 县（市） 中学（小学） 班级： 年 班
儿童姓名： 性别：□男 □女
受访者姓名： 与受评儿童关系：
与受评儿童相处时间： 年 月 访问日期： 年 月 日
访员姓名： 访问时间：自 时 分 至 时 分
访员服务机构与职称： _______________
※受评儿童基本资料
1. 您的孩子现就读班级：□普通班正式学生 □普通班随班就读 □特殊学校 □短期个别辅导班
□普通幼儿园 □特殊幼儿园 □其它（请说明 ）
2.您的孩子是否曾接受哪些教育服务：□无 □短期辅导班（时间 ）
□特殊班（时间 ）□其它（请说明 ，时间 ）
3.是否延缓入学/入托：□是（ 岁才入小学，请说明原因 ） □否
4.是否重读或延长修业年限：□是（重读/延长 年，请说明原因 ） □否
5.是否曾休学：□是（休学 年，请说明原因 ） □否
资料来源： 1
资料提供：广东特殊孩子家长俱乐部
6 .在学习环境中有无适应困难或任何异样: □无 □有 岁（约 岁开始，请务必继续填写下列7-9 题）
7.主要的适应问题：
语言：□没有问题 □有问题 动作：□没有问题 □有问题
健康：□没有问题 □有问题 情绪：□没有问题 □有问题
行为常规：□没有问题 □有问题
一般学习：□没有问题 □不太知道（为什么？
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