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2017年“广东特支计划”教学名师 候选人申报表 （本科学校） 候 选 人 姓 名 ： 学校名称（盖章） ： 主 讲 课 程 ： 推荐单位（盖章） ： 填 表 时 间 ： 2017年 月 日 1. 本表用钢笔填写或打印，要求字迹清楚、端正，内容翔实、准确。 2. 申请人所填内容，由所在学校负责审核。 3. 所填论文或专著须已在正式刊物上刊出或正式出版，截止时间是201年月日。 . 如表格相应项目篇幅不够，可另附纸说明一、基本情况 所在学校、院（系） 专业方向 姓名 出生年月 性别 政治面貌 民族 最后学历（学位） 授予单位 授予时间 参加工作时间 年 月 从事高等教育教学工作年限 专业技术职务及聘用时间 行政职务 办公电话 移动电话 电子邮箱 传 真 联系地址、邮编 工作、学习培训经历 起止时间 单位 所学专业/所从事学科领域和担任的行政职务 获奖及荣誉情况 （获奖及荣誉证书均须附上复印件，并加盖单位公章） （一）荣誉称号