4协和刘爱民讲义.pptVIP

3、及时性检查内容 入院记录或24小时内出入院病人记录要在24小时内完成； 首次病程记录在8小时内完成； 主治医师查房应在患者入院后48小 时内完成； 出院记录或死亡记录应在出院或死亡后24小时内完； 及时记录各种检查、操作，包括其过程及结果； 手术记录在术后6个小时内必须完成；及时填报各种传染病报告及肿瘤报告。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1 次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 4、法律、法规、规定的要求 （1）不合法的修改记录 书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线标注，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 （2）病历书写、检查操作等的医师签字 （3）知情同意书的患者签字 病程记录 单向否决： 缺欠内容： 1、首程中诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划 2、8小时内首程记录 3、48小时内主治医首次查房 4、24小时内交接班记录 5、24小时内转入转出记录 6、危重患者未按时记录病程 7、疑难、危重患者无主任查房记录 8、抢救记录不全 9、术前讨论 10、麻醉同意书 11、麻醉记录、手术同意书 12、24小时内手术记录 13、手术记录 14、死亡抢救记录 15、6小时内抢救记录 注意： 缺欠患者、家属及医师签字： 1、各种知情同意书 2、大型手术上级医师签名确认 3、麻醉记录、手术同意书 4、尸检意见及签字 重点： 缺欠内容： 1、操作记录 2、自动出院或放弃治疗患者及家属签字 3、术前小结 4、术前看病人记录 5、麻醉师看病人记录 6、手术内容 7、术后首程 8、阶段小结 9、会诊记录 10、病情变化分析、判断、处理及结果 11、异常检查分析、判断、处理记录 12、重要治疗记录 13、上级医师查房记录 14、麻醉师术后查房记录 15、术后三天查房记录 16、术后三天连续病程记录 17、出院前一天病程记录 18、出院前上级医师意见 其他缺陷: 1、治疗检查不当 2、治疗中改变的药物、治疗方式说明 3、非标准化书写 书写 项目 检查要求 扣分标准 首 次 病 程 记 录 1.*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成 *无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成 2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清 3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论 无分析讨论、无鉴别诊断 分析讨论不够、鉴别诊断不够 4.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路 诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容 书写 项目 检查要求 扣分标准 上 级 医 师 首 次 查 房 记 录 1.*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成 *无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成 2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱 无分析讨论、无鉴别诊断 分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相同 日 常 上 级 医 师 查 房 记 录 1.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果 主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷 2.副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见 3.对确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等 对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷 4.上级医师查房 主治医师查房记录每周2次以上 一周之内要有副主任医师查房记录 书写 项目 检查要求 扣分标准 日 常 病 程 记 录 1.记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取处理措施及效果 未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等 2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天1次，病重至少每2天1次，病情稳定至少每3天1次） 未按规定记录病程记录 3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果 未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录 4.记