外科 腹部损伤的诊断和的治疗推荐.pptVIP

第三十六章 腹部损伤 (Abdominal injury) 第一节 概论 分类 开放性损伤（锐器） 95% 穿透、非穿透 盲管伤、贯通伤 闭和性损伤（钝性暴力） 5% 腹壁损伤 内脏损伤 医源性(医疗操作) * 病因 战时（锐器） 常由刀刺 、枪弹 、弹片所引起 平时 打架、交通事故、工伤 损伤程度： 外因：暴力的强度、速度、着力部位、作用 方向等因素 内因：解剖特点、病理情况、功能状况等 * 临床表现 实质器官，腹腔内出血为主（脾、肾、肝、胰） 休克重 腹膜炎轻（脾、肾、肝） 腹膜炎重（胰、肝、胆道） 血尿（肾） 空腔脏器，腹膜炎的症状和体征为主 化学性腹膜炎 细菌性腹膜炎 感染中毒性休克 * 诊断 原则：早期正确诊断、及时合理治疗、 救治的同时进行诊断 关键 1、有无内脏损伤 （1）详细询问受伤情况 （2）注意生命体征变化 （3）全面重点体检 * 腹内脏器损伤的存在 腹部疼痛较重，持续性甚至进行性加重 早期出现明显的失血性休克表现 明显的腹膜刺激征 腹腔积气 腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失 腹部出现移动性浊音 有便血、呕血、尿血者 * 2. 什么性质脏器受损 实质性脏器破裂表现为内出血 空腔脏器破裂表现为腹膜炎 恶心、呕血、便血、腹腔游离气体-胃肠道 排尿困难、血尿、会阴牵涉痛-泌尿系 膈面腹膜刺激征-肝、脾 有下位肋骨骨折-可能有肝脾破裂 有骨盆骨折-直肠、膀胱、尿道损伤可能 * 3. 是否有多发损伤 腹部损伤很可能是全身多发创伤之一 除腹部损伤外，有腹部以外的合并损伤 某一脏器多处破裂 一个以上脏器受损 腹部以外的损伤累及腹部脏器 * 注意 1. 伤口可能不在腹部 2. 伤口大小与伤情严重程度不一定正比 3. 伤口与伤道不一定为直线关系 4. 有些未伤及腹膜，不排除内脏损伤可能 * 辅助检查 1 ．实验室检查，血尿常规 2 ． B超 3．X线 （1）胸片 （2） 立位及卧位腹平片 4． DSA 5． CT检查 6．核素扫描 7 ．诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术，观察其性状（不凝血、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁、尿液） 8. 腹腔镜 * * 特别注意 1. 不随便搬动伤者 2. 不注射止痛剂 措施 1. 输血补液 2 .广谱抗生素 3 .禁食 4 .营养支持 * 治疗 非手术 （1）一时不能确定有无内脏损伤 （2）诊断明确 观察内容 1. 生命体征 2. 腹部体征 3. 30到 60分查血常规一次 4. 重复进行诊断性腹腔穿刺 * 手术 明确内脏破裂者应急时进行手术 指征 （1）腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者 （2）肠蠕动音逐渐减少消失或出现明显腹胀者 （3）全身情况有恶化趋势， （4）膈下有游离气体者 （5）RBC进行性下降者 （6）血压由稳定变为不稳定或休克者 （7）腹腔穿刺抽出气体，不凝血，胆汁或胃肠内容者 （8）胃肠出血不易控制 （9）B超或CT证实内出血 * 腹部创伤很可能是全身多发创伤之一 必要的辅助检查对腹部脏器损伤，尤其是闭合性腹部损伤的早期诊断是极为有益的 闭合性腹部伤是指腹部或体表见不到明显的伤痕或者伤口，但腹腔内确已有程度不同的内脏伤 外科医生要果断的做出是否应立即手术探查的决定 * 外科名家williams和zollinger 曾一针见血的指出，腹部创伤死亡病例近半数主要是因为诊断或治疗的延误所致。 * 第二节 常见内脏损伤 * 一．脾破裂（splenic rupture) 脾是腹腔内最易损伤的器官 脾外伤分类 1. 中央型破裂 2 .被膜下破裂 3 .真性破裂 脾破裂一经诊断立即手术。 保脾手术在儿童中较肯定 * 二．肝破裂 (liver rupture) 病理分类 1.中央型破裂 2.包膜下破裂 3.真性破裂 * 手术处理 1 .暂时控制出血。正常人阻断入肝血流的时间为三十分钟，有病理改变者最好不要超过十五分钟 2 .肝单纯裂伤，裂口深度少于2厘米者，单纯缝合修补 3 .损伤严重，肝切除 4 .纱布填塞有一定的应用价值 * 三．胰腺损伤 (pancreatic injury) 死亡率高达10-20% 原则 每例上腹损伤，都应考虑胰腺损伤 治疗 应彻底清创 完全止血 制止胰液外漏 处理合并伤 * * 四．十二指肠损伤 损伤机会较少，一旦损伤，处理较难 治疗成败的关键是能否早期手术 * 五．小肠破裂 诊断一旦确定，立即手术，以简单修补为主 部分小肠吻合术 1 .裂口较大或肠壁组织损伤严重 2 .小段肠