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哈尔滨医科大学第二临床医院 外科护理学教研室 赵士宏 张某某，男孩，8岁 2007年大年初一清晨。张某某路过邻家大门时，被“爆竹”炸伤，右颞部有一绿豆大破口渗血，家人未在意。一小时后，出现头痛、恶心、呕吐且逐渐加重，面色苍白、冷汗盈盈…四小时后，昏迷不醒、二便失禁，到医院时右瞳已散大、疼痛刺激左侧肢体不活动… 问题一： 病童为什么出现头痛、呕吐？ 问题二： 如何护理这位病童？ 第二十七章 颅内压增高病人的护理 Nursing care of Intracranial Hypertension Patients *掌握： 颅内压增高的护理措施； 急性脑疝的紧急处理　 熟悉： 颅内压增高的护理评估 主要护理诊断 了解： 颅内压增高的护理目标 效果评价 眼底视神经乳头水肿 处理原则 脱水、激素、抗感染 过度换气、冬眠低温治疗、手术 质疑 为什么大家普遍认为脑外科的 护理工作要比其他科室累一些呢 【护理评估】 （一） 健康史：年龄、加重因素、相关因素 （二） 身体状况：头痛、呕吐 （三） 心理和社会支持情况：焦虑、烦躁 （四） 术后伤口及引流情况 【护理诊断/问题】 1.?脑组织灌注异常 与颅内压增高有关 2.?有体液不足的危险 与颅内压增高引起剧烈呕吐 及应用脱水剂有关 3.?疼痛 与颅内压增高有关 4.?潜在并发症 脑疝 【护理措施】 1降低颅内压,维持脑组织正常灌注 2维持正常的体液容量 3 缓解疼痛 4密切观察病情变化,预防及处理并发症 1 降低颅内压,维持脑组织正常灌注 半卧位：头抬高15—30度，头呈10cm前屈位。 目的：使颅内压下降，脑灌流压升高，预防和控制脑水肿。 躁动的处理 约束带（restraint） 用于保护躁动患者，限制身体或肢体活动，防止患者自伤或坠床。 应用保护具的注意事项 严格掌握保护具应用的适应证，维护患者的自尊 保护具只宜短期使用 使用时，约束带下须垫衬垫，固定松紧要适宜，并定时松解 记录使用保护具的原因、时间、观察结果、相应的护理措施及解除约束的时间 随时评价保护具使用情况 病人出现兴奋、躁动不安，为防止病人坠床及其他意外事故的发生，注意约束好四肢，必要时遵医嘱给予镇静剂。 药物治疗的护理 脱水药 激素 辅助过度换气的护理 冬眠低温治疗 头部冰枕，35%的酒精擦浴,冰毯 环境和物品：室温１８－２０℃ 降温方法：肛温３２－３４ ℃ ；腋温３１－３３ ℃ 观察病情 饮食：每日液体入量不超过１５００ｍｌ 预防并发症：肺部、低血压、冻伤 缓慢复温 3 缓解疼痛 合理运用缓解或解除疼痛的 方法：药物止痛、患者自控镇痛泵 恰当的运用心理护理的方法： 减轻心理压力、 分散注意力 参加活动、音乐疗法、 有节律的按摩、深呼吸、 指导思想、松弛疗法 积极采取促进患者舒适的措施 面部表情疼痛测量图  意识状态 传统方法： 分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级 Glasgow 昏迷评分（Glasgow Coma Scale） 知觉的选择性 【护理评价】 病人颅内压增高症状无加重且神志渐清晰 体液是否平衡 头痛减轻 未发生脑疝或发生时被及时发现并得到有效处理 【保健指导】 病人及家属积极配合治疗 及时就诊的指征 急性脑疝 当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应的临床症状和体征。 病因 1. 颅内血肿 2. 颅内肿瘤 3. 脑脓肿 ICP 脑疝 4. 脑积水 5. 各种原因脑水肿 脑疝诊断  头