急腹症鉴别诊断与临床思维推荐.pptVIP

5．出血性急腹症（1）消化道内出血病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张 破裂、溃疡、胆道出血……；大出血：有无“休克”是判断大出血的关键指标；小出血：5ml 大便潜血试验（+）；50~70ml 出现黑便；300ml 血胃内潴留，可出现呕吐。 * （2）腹腔内出血： a. 腹部肿瘤自发性破裂； b. 畸形； c. 腹部猝中。 * 6．损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤）（1）单纯腹壁损伤（2）内脏损伤（3）消化道异物及损伤 * 7．引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病（腹部以外器官病变引起或腹部病变是其  中的一个部分）（1）胸部疾病：如：心绞痛、心梗（2）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮 肤型、关节型、腹型、肾型 * （3）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒（4）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮（5）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症（6）中毒性疾病：如：铅中毒（7）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹  型癫痫。 * 六、小结1．掌握急腹症的概念及分类；2．掌握腹痛的概念、分类及临床特点；3．掌握急腹症的诊断方法（手段）；4．了解急腹症的诊断思维程序； * 本人总结的思维与程序供同行们参考： 以急腹症系统全面的总体认识为主导； 以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据； 以分类法和排除法为出发点； 首先警惕排除危重型急腹症（如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）； 多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）； 充分认识动态观察和留观随访的重要意义。 * * 3．辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。 * *普通的X线检查的价值不容忽视 * B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握 * CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视 * 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。 * 急腹症的鉴别诊断 （一）首先判断有无外科急腹症？ 1. 内科急腹症的特点 (1)一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。 (2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。 * (3)腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。 (4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。 (5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。 * 2.外科急腹症的特点 (1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。 (2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。 (3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。 (4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。 * (二)其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎症、梗阻还是出血所致，也是确定腹痛的病因 1.急性炎症性疾病共同特点有： (1)一般起病较急，腹痛为持续性。 (2)常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。 (3)全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高等。 * 2. 急性穿孔性疾病共同特点有： (1)发病突然，呈突然持续性腹痛 (2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹 (3)出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛 (4)肠音减弱或消失（“安静腹”） (5)腹部X线检查可见膈下游离气体 (6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物 * 3. 急性梗阻性疾病共同特点有： (1)起病急骤，开始症状即剧烈 (2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧 (3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象： 如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。 胆道梗阻时，可伴喂寒、发热、黄疸。 (4)化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。 * 4. 腹腔内出血疾病共同表现有： (1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史； (2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻； (3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音； (4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降； (5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。 * （三）最后是估计或确定发病的部位和（或）器官及病情严重程度 即最后确定病变在哪个脏器和部位，可根据以下几方面判定： 根据腹痛起始部位和阳性体征部位，结合