急诊科经验性的治疗重症感染策略推荐.pptVIP

谢 谢 ! * THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS * 急诊科经验性治疗重症感染策略 首都医科大学急诊医学系 附属北京朝阳医院急诊科 抗感染治疗原则 经验性治疗：根据最可能感染病原菌指 导下治疗 确定性治疗：在有明确的感染病原菌指 导下治疗 * 经验性抗感染治疗应遵循3R原则 Right patient Right time Right antibiotic * Right Patient 疾病严重程度和影响预后的宿主因素(基础疾病、依从性、年龄、影响药物选择的合并症、肝肾功能、免疫性疾病、孕妇……) * Right Time 何时开始抗菌治疗（初始经验性治疗） 何时或何种情况下调整治疗用药或方案 何时结束抗菌治疗（疗程） * Right Antibiotic 参考依据： 可能的病原体（流行、临床、实验室） 本地区的耐药情况 药理（抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药影响） 先前抗生素应用 * 常见的耐药菌 耐药青霉素肺炎链球菌（PRSP） 耐甲氧西林的金葡菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）G-菌 产β-内酰胺酶（AMPC酶） G-菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 * ESBL G- ESBL为质粒介导的β-内酰胺酶 大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌，阴沟杆菌均可产生水解青霉素类，1、2、3代头孢菌素及单环类β-内酰胺抗生素 对碳青霉烯类、头霉素类无影响，酶抑制剂如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦有抑制作用 * 对产ESBL G-菌治疗 首选碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南） 头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等） β-内酰胺抗生素/酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等 第4代头孢：头孢吡肟-马斯平 * AmpC酶G- 阴沟杆菌、肺炎克雷伯、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌 欧洲 1997-2000年：产AmpC酶细菌占12% 国内1999-2001年 阴沟杆菌产AmpC占16% 对青霉素类、1、2、3代头孢菌素、头霉素及酶抑制剂均耐药 对碳青霉烯类及4代头孢菌素敏感 喹诺酮类、氨基糖苷类部分有效 * 铜绿假单孢菌 居HAP、ICU肺感染首位 通过产生ESBL、AmpC主动泵出形成生物被膜对多种抗生素耐药 美国感染疾病学会建议：首选抗铜绿假单孢菌+氨基糖苷类+喹诺酮/大环内酯类 * 不动杆菌类 鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌 主要条件致病菌： 对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类的耐药率达89.8% 选用碳青霉烯类和头孢哌酮/舒巴坦 * 嗜麦芽窄食单胞菌 广泛存在于水、土壤和动物体内是HAP重要致病菌 耐药： 泰能、头孢曲松100% 阿米卡星 87.5% 头孢他定、舒普深 50% 环丙沙星、复方新诺明 37.5% 替卡西林/棒酸 25% 首选 替卡西林/棒酸+复方新诺明 有效率 80% * 细菌、抗生素、有机体的关系 机体 抗生素 病原微生物 吸收、分布、代谢、排泄 防御、免疫 * 细菌、抗生素、有机体的关系 机体 非特异免疫 特异性免疫 巨噬细胞活化 细胞和体液免疫 治疗效果 抗菌药物 病原微生物 机体 药效学 药代动力学 药物剂量 * 碳青霉烯类异同 亚胺培南 美罗培南 厄他培南 共性： 广谱抗菌 G- G+ 厌氧菌 迅速杀菌 减少内毒素释放 对ESBL、AmpC的水解作用高度稳定 * 对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见 肠杆菌发生耐药性选择的危险性小 接种反应极小 临床疗效好 安全性和耐受性很好 * 差异： 抗菌活性： 厄他培南：没有发现假单胞菌活性，治疗社区获得性感染 抗假单胞菌活性：治疗医院获得性感染：亚胺培南、美罗培南、多利培南 有抗假单孢菌和MRSA活性，为治疗医院获得性感染 CS-023 * 药代动力学/药效动力学和用药剂量