慢性乙型肝炎需要长期管理 0419推荐.pptVIP

感谢聆听！ * 在一项研究中， 对HBsAg清除患者行肝活检，结果显示，79%的患者在肝组织中含有cccDNA，这表明，即使HBsAg清除后仍有大多数患者肝组织中cccDNA持续存在。 * 纤维化主要分为4期。纤维化指肝内有过多胶原沉积，依其对肝结构破坏范围、程度和对肝微循环影响的大小划分为1～4期(S1-4)。 　　① S1 包括汇管区、汇管区周围纤维化和限局窦周纤维化或小叶内纤维瘢痕，二者均不影响小叶结构的完整性。 　　② S2 纤维间隔即桥接纤维化，主要由桥接坏死发展而来，S2虽有纤维间隔形成，但小叶结构大部仍保留。 　　③ S3 大量纤维间隔，分隔并破坏肝小叶，致小叶结构紊乱，但尚无肝硬化。此期一部分患者可出现门静脉高压和食管静脉曲张。 　　④ S4 早期肝硬化，肝实质广泛破坏，弥漫性纤维增生，被分隔的肝细胞团呈不同程度的再生及假小叶形成。此期炎症多尚在进行，纤维间隔宽大疏松，改建尚不充分。 * 对于第二类患者——慢性乙型肝炎患者来说，只要符合抗病毒治疗指征，条件允许就应接受规范的抗病毒治疗，指南对所有符合适应症的活动期患者都要求至少治疗2年（HBeAg阴性患者建议至少治疗2.5年，而在疗程结束后，即使患者达到停药标准，指南仍建议延长疗程以减少复发可能，尤其在容易复发的HbeAg阴性患者，延长疗程的建议得到了I级证据支持 * 2010年《中国慢性乙型肝炎防治指南》中对停药标准作了详细的阐述，其中达到e抗原血清学转换是一个必不可少的条件； 而e抗原血清转换率很低，核苷类药物治疗一年的e抗原血清转换率只有20%，两年才达到30%； 这表明乙肝治疗是一个长期的过程，不可一蹴而就。 * 一项应用恩替卡韦（博路定）治疗近6年的研究结果显示，反映肝脏炎症坏死的knodell评分值随着治疗时间的延长而逐渐下降，说明随着治疗时间的延长，肝脏炎症坏死趋于停止，疾病不再进展。 另一项用博路定治疗近6年的研究结果显示，96%的患者获得knodell炎症坏死评分的改善。 * 图例为一例接受恩替卡韦长期治疗的肝硬化患者的肝活检组织镜下照片，48周时纤维化逆转并不显著，而坚持治疗到268周（5年）时，肝活检显示患者肝脏Ishak纤维化评分下降幅度达4分，肝脏从早期肝硬化状态回复到轻度纤维化。 另一项在博路定持续治疗的长期研究中，88%的患者达到Ishak纤维化评分的改善。 * 主讲人：** 医院 ** 主任医师 慢性乙型肝炎需要长期管理 第一部分 为何要坚持长期管理第二部分 长期管理的益处第三部分 如何进行长期管理 讲座目录 * 第一部分 为什么要坚持长期管理 * Q：慢性乙肝短期治疗是不是能够达到疗效，是不是短期就能治愈？ A：目前学术界的答案：难哪，为什么呢，原因主要有4点。 * 坚持长期管理的4点原因 长期管理的原因 组织学 治疗目标 病毒学 停药指标 * 病毒学：cccDNA持续存在，难以清除 cccDNA，即共价闭合环状DNA 是乙肝病毒复制的原始合成模板 是乙肝病毒复制的“发动机” 是造成疾病持续进展的根本原因 什么是cccDNA呢？ 双击打开录像 * 组织学：肝脏纤维化发生是一个缓慢过程 1期 2期 3期 4期 肝纤维化的发生是一个复杂且进展缓慢的过程 … * 1期 2期 3期 4期 组织学：抗病毒治疗可逆转肝纤维化但同样是一个长期的过程 任重而道远，贵在坚持 * 治疗目标：对疾病理解的加深导致长期治疗目标的改变 新版指南删除“消除”二字，更准确认识到乙肝病毒感染难以根除。 连指南都改了！ 乙肝治疗不是一朝一夕的事！ * 新版指南推荐延长疗程以减少复发 中华医学会肝病学分会等. 慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版 停药标准： HBV DNA低于检测标准 ALT复常 HBeAg血清学转换 上述标准达到后巩固至少1年（经过2次间隔6个月的复查） HBeAg(+) HBeAg(-) 总疗程至少2年 总疗程至少2年半 所有活动期患者都至少需要2年以上的长期治疗 延长疗程的建议 停药标准： HBV DNA低于检测标准 ALT复常 上述标准达到后巩固至少1年半（经过3次间隔6个月的复查） 指南建议： 即使达到停药标准，疗程延长可减少复发 指南建议： 此类患者复发率高，疗程宜延长（I类证据） * 80% 80% 80% 停药指标：大部分患者短期内无法达到停药指标，仍需更长期治疗 治疗2年，仍有约70%~80%的患者不能实现e抗原血清学转换，大部分患者仍需更长期治疗 抗病毒治疗两年血清转换率 * 停药指标：肝硬化患者要长期治疗，不能随意停药 代偿期肝硬化： 需要长期治疗，停药标准尚不明确 失代偿期