脑血管疾病的诊疗培训课件.pptx

脑血管疾病的诊疗 神经内科 冯淑曼 脑血管疾病的概述 脑血管疾病（CVD）是各种由各种病因引起的脑部血管疾病的总称 。 脑血管疾病包括：脑出血、蛛网膜下腔出血以及脑梗死。 脑出血的诊疗 脑出血的相关理论病因诊断治疗 病因病因　高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；　先天性动脉瘤；　颅内动-静脉畸形；　脑动脉炎及血液病。 发病机制和病理变化 一 BP ↑缺血 缺氧 发病机制　　高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂 　　出血　　高血压→血管痉挛― ― ― →坏死、破裂 发病机制和病理变化 二病理变化 70％脑出血发生于基底节区 的壳核及内囊区。 出血→血肿→颅内容积↑ 　↓ ↓ ↓ 脑疝―→脑干→死亡　脑组织水肿―→颅内压↑ 临床表现高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一，男性发病率稍高，多见于50～60岁的老年人，但在年轻的高血压病人也可发病。临床类型（1）基底节区出血，包括壳核出血、丘脑出血。（2）脑叶出血：常由脑动静脉畸形、Moyamoya病、血管淀粉样变性和肿瘤等所致。（3）脑桥出血：多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶位于脑桥基底与被覆盖部之间。（4）小脑出血：小脑齿状核动脉破裂所致。（5）原发性脑室出血：占脑出血的3%~5%，是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致。 辅助检查 二头颅CT或MRI（首选检查项目）　病后立即出现高密度影像。 辅助检查 三脑脊液（非常规检查）　外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。　应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。脑血管造影　动脉瘤、血管畸形征像。 诊断?①常于体力活动或情绪激动时突然发病；②发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高；③病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状；④多有高血压病史；⑤头颅CT检查可提供脑出血的直接证据。 鉴别诊断?①无条件做CT检查时应与脑梗死鉴别；②对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒及代谢性疾病鉴别，病史及相关实验室检查可提供诊断线索，头颅CT无出血性改变；③外伤性颅内血肿多有外伤史，头颅CT可发现血肿；④出血位于壳核、苍白球、丘脑、内囊、脑室周围深部白质、脑桥、小脑者，若病前有高血压病史，基本上可确诊为高血压性脑出血；老年人脑叶出血若无高血压及其他原因，多为淀粉样脑血管病变所致；血液病及抗凝、溶栓治疗引起的出血常有相应的病史或治疗史；肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等，头颅CT、MRI、MRA及DSA检查常有相应发现，瘤卒中常表现在慢性病程中出现急性加重。 治疗 一1.内科治疗： ⑴应保持安静，卧床休息，减少探视。 ⑵水电解质平衡和营养：发病后每日入液量可以按照尿量十500ml计算，如有高热、多汗、呕吐或腹泻者，可适当增加入液量。注意防止低钠血，以免加重脑水肿。 ⑶控制脑水肿，降低颅内压：脑出血后脑水肿约在48H达到高峰，维持3～5d后逐渐消退，可持续2～3周或更长。通常用20％甘露醇10％复方甘和利尿药。或者用10％血清白蛋白。 ⑷控制高血压：；舒张压降至100mmHg水平是合理的。? 治疗 二 ⑸并发症的防治：感染：发病早期病情较轻的患者如无感染证据，通常可不使用抗生素；②应激性溃疡：可以导致消化道出血，可用H2受体阻滞剂，如甲氰咪呱0.2～0.4g/d，静脉滴注；雷尼替丁150mg口服，1～2次/d；洛赛克20～40mg/d口服或静脉注射；并可用氢氧化铝凝胶40～60m1口服，4次/d；一旦出血应按上消化道出血的常规进行治疗，可应用止血药，如去甲肾上腺素4～8mg加冷盐水80～100m1口服，4～6次/d；云南白药0.5g口服，4次/d；若内科保守治疗无效可在内镜直视下止血；应防止呕血时引起窒息，同时应补液或输血以维持血容量； 治疗 三 ③稀释性低钠血症，可发生于约10％的ICH病人，因经尿排钠增多，血钠降低，加重脑水肿，应限制水摄人量在800～1000ml/d，补钠9—12g/d； ④痫性发作：多以全面性发作为主，频繁发作者可静脉缓慢推注安定10～20mg，或苯妥英钠15～20mg/kg控制发作，不需长期治疗； ⑤中枢性高热：宜先进行物理降温，效果不佳者可用多巴胺能受体激动剂：如溴隐亭3．75mg/d，逐渐加量至7.5～15.0mg/d，分次服用；也可以用硝苯呋海因0.8～2.5mg/kg，肌肉或静脉给药，2～4次/d，缓解后用100mg，2次/d； ⑥下肢深静脉血栓形成：给予普通肝素100mg静脉滴注，1次/d，或低分子肝素4000IU皮下注射，2次/d。安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。耐心向病人解释头痛的原因：颅内出血、水肿致颅高压引起头痛，并向病人仔细解释疾病的发生、发展及转归过程，取得病人配合。提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。指