胰腺外伤的处理知识介绍.ppt

胰腺外伤的处理 胰腺的解剖 胰腺是人体第二大消化腺，位于胃的后方，在第一、二腰椎的高处横贴于腹后壁，胰的形态细长，分为胰头、胰体、胰尾三部分，胰头部宽大，被十二指肠包绕，胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉，位于腹部前面，胰尾较细，伸向左上至脾门后下方 胰腺外伤的特点 胰腺位置深在，前有肋弓后有脊椎的保护，因而受伤机会较少，故常易误诊。直至1952年对胰腺损伤才有全面的报道 胰腺损伤占人群的0.4/10万，其发病率占腹部外伤的1%～3%，死亡率平均为20%，合并腹膜后十二指肠破裂者死亡率可高达40%～50%，常引起胰瘘、肠瘘、腹腔感染、出血等严重并发症，其发生率达40% 战时胰腺损伤多为穿透伤，往往因伴有大出血死亡率甚高。平均多由于腹部严重的闭合伤所致。有时为手术的误伤。胰腺穿透伤与闭合伤之比约3∶1。在一组1984例胰腺外伤中，穿透伤占73％，闭合伤占27％ 胰腺钝性损伤的致伤原理 在交通意外中，尤其是当汽车高速行驶中，汽车骤然撞于物体上，其强大的惯性使驾驶者的上腹部撞击于汽车方向盘上，导致胰腺受伤。有时当人体自高处坠落，腰部呈过度层曲，同时双侧肋弓极度内收，瞬间一个暴发力，挤压于胰腺上，造成胰腺不同程度的损伤 胰腺损伤的部位，随外力的方向而异，以胰腺头、体部常见 当外力作用于右上腹或脊柱右侧方，则胰头部易被挤压，同时常合并有十二指肠、胆道、肝脏损伤，此类损伤后果严重，死亡率甚高可达70～80% 当外力直接作用于上腹中部，则损伤多为胰颈、体部的部分或完全断裂，并合并有肠系膜上动脉损伤 外力作用于脊柱左侧方，胰尾常易受伤，此时多伴有脾破裂 胰腺闭合伤的病理变化是进行性的 胰腺损伤后开始在局部出现一般性的挫伤痕迹，挫伤后胰液常由挫伤处外溢至胰腺间质，继而对胰腺的自我消化，将挫伤外消化而成为“继发性断裂”。由自我消化至继发性胰腺断裂，时间长短不一 胰腺挫伤区 挫伤区血肿、消化 断裂 胰腺挫伤自我消化过程可由几小时至数天 胰腺外伤的分类 单纯胰腺挫伤：胰包膜可完整亦可破裂。前者为单纯性胰腺损伤。后者（胰包膜破裂）的损伤程度较前者重，但胰腺内无明显血肿，亦无胰管断裂，挫伤可发生在胰腺任何部位 胰腺深部撕裂：伴有胰腺实质内血肿、液化，但无胰腺导管损伤 胰腺断裂：胰腺断裂的含意是：①胰腺断裂或折断，大于胰腺直径1/2以上；②胰腺中心贯通伤；③胰腺导管可见的损伤；④胰腺严重的挤压碎裂伤 胰头部挫伤：由于其解剖部位的特殊性，应将其独立分类。十二指肠的损伤指的是伴有创伤性破裂。大多数十二指肠损伤位于前内侧壁，少数病人可有十二指肠第二段后壁破裂。后壁大的破裂较易诊断，但小的破裂较易误诊 Lucas分型 Ⅰ型 胰腺轻度挫裂伤：即胰轻度挫伤，胰包膜下血肿或表浅小裂伤无主胰管损伤者 Ⅱ型 胰腺远端撕裂、破裂或横断，可疑大胰管损伤，或胰头部撕裂，无主胰管损伤 Ⅲ型 胰腺近段撕裂或横断，可疑或有主胰管损伤 Ⅳ型 严重的胰腺及十二指肠破裂 Smego 分型 Ⅰ型 胰腺挫伤或被膜下小血肿 Ⅱ型 胰腺实质内血肿，但无大胰管损伤 Ⅲ型 胰腺实质挫裂或断裂伤，有大胰管损伤 Ⅳ型 胰腺严重挫裂伤。 道见弘分型 Ⅰ型(挫伤型) 胰腺点状出血或血肿，被膜完整，腹控内无胰液漏出 Ⅱ型(裂伤型) 无主胰管损伤的各类胰腺损伤 Ⅲ型(主胰管损伤) 胰体、尾部主胰管损伤 胰头部主胰管损伤 美国创伤外科学会(AAST)分型 Ⅰ型 小血肿、浅表裂伤，无大胰管损伤 Ⅱ型 较大血肿、较深裂伤，无大胰管损伤 Ⅲ型 胰腺远侧断裂伤有大胰管损伤 Ⅳ型 胰腺近侧断裂伤或累及壶腹部，有大胰管损伤 Ⅴ型 胰头严重毁损，有大胰管损伤 胰腺外伤的诊断 开放性胰腺损伤的诊断不难，剖腹探查易发现损伤部位。 闭合性胰腺损伤的诊断则是难点，其主要原因是： 胰腺部位较深，前面有小网膜和胃覆盖，属于腹膜后脏器，很少考虑到胰腺损伤； 胰腺损伤因其复杂的解剖毗邻关系而常同时合并腹内脏器及大血管损伤，其表现易被掩盖； 在胰腺损伤的早期，出血和胰液外渗常局限于腹膜后，症状和体征较轻微，少数待假性囊肿形成才被确诊。 胰腺损伤后合并其他脏器伤发病率甚高。开放性损伤合并其他脏器伤：肝脏损伤45～47%，胃肠伤47%，十二指肠伤24%，脾脏损伤21～25%，肾脏损伤23%，小肠损伤15%，结肠伤19%，血管伤30%。闭合性胰腺损伤合并其他脏器伤：肝脏损伤18%，胃损伤5%，十二指肠损伤15%；脾脏损伤15%，小肠伤8%，血管伤9% 结合病史、体症、生化检查、影像学检查等可对胰腺损伤尽早做出诊断 病史及体症 应详细询问病史并仔细查体判断受伤部位，对于上腹部撞击伤尤其应该警惕。胰腺损伤临床症状出现迟缓且不具特异性，随着病程的进展，胰酶激活刺激腹膜可使大量的血浆渗入腹腔，致使腹膜刺激征和