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卫生署版手术同意书
衛生署版衛生署版 手術同意書手術同意書
衛生署版衛生署版 手術同意書手術同意書
(一(一))手術同意書手術同意書
((一一))手術同意書手術同意書
行政院衛生署 84 年 8 月 14 日衛署醫字第號函頒
病歷號碼 ：
病人 ，性別 ， 年 月 日生 ，
因患 需實施 手術 ，
經貴院 醫師 （由醫師親自簽名）詳細說明下列事
項，並已充分瞭解 ，同意由貴院施行該項手術：
一、需實施手術之原因 。
二、手術成功率或可能發生之併發症及危險 。
貴院實施手術時 ，應善盡醫療上必要之注意，手術中或麻醉恢復
期間 ，若發生緊急情況，同意接受貴院必要之緊急處理。
此致
醫院 （診所）
立同意書人 ： 簽章
身分證統一編號 ：
住址 ：
電話 ：
與病人之關係 ：
中 華 民 國 年 月 日
附註 ：
一. 立同意書人 ，由病人親自簽具：病人為未成年人或無法親自簽具者，得由下列醫療法第
四十六條第一項規定之相關人員簽具 。
二. 立同意書人非病人本人者 ，「與病人之關係欄 」應予填載與病人之關係 。
三. 醫院為病人實施手術後 ，如有再度實施手術之必要，除有醫療法第四十六條第一項但書
所定情況緊急者外 ，仍應依本格式之程序說明並再簽具同意書，始得為之。
四. 醫療法第四十六條第一項規定 ：「醫院實施手術時 ，應取得病人或其配偶、親屬或關係
人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前，醫師應向其本人或配偶、親屬
或關係人說明手術原因 ，手術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得為
之。但如情況緊急 ，不在此限。」
五. 診所實施門診手術時 ，準用本同意書。
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衛生署版衛生署版 麻醉麻醉同意書同意書
衛生署版衛生署版 麻醉麻醉同意書同意書
(二(二))麻醉同意書麻醉同意書
((二二))麻醉同意書麻醉同意書
行政院衛生署 84 年 8 月 14 日衛署醫字第號函頒
病歷號碼 ：
病人 ，性別 ， 年 月 日生 ，
因患
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