第20章 治疗充血性心力衰竭的药物推荐.pptVIP

* * * * * * * * [临床应用] 1. CHF： 收缩性心功能障碍。伴房颤的CHF最佳。 ⑴对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所致者为最佳适应症。 ⑵对甲状腺机能亢进、贫血等为相对适应症 ⑶对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症 * 临床评价： ? 7788例应用地高辛0.25mg/d，治疗28～58个月。随访3.5年。 地高辛能改善症状，降低再入院率，减少CHF恶化所致的病死率与住院率，但对总病死率无影响。 * 2.心房颤动（350－600次／分） 3.心房扑动（ 250－300次／分）： 通过抑制房室结传导性→阻止心房过多冲动 进入心室→防止心室颤动。 通过缩短心房肌有效不应期（ERP） →将心房扑动→心房颤动，然后再通过抑制房室结传导 →再阻止心房过多冲动进入心室，防止心室颤动。 * ECG图片说明： 上图：心房率达500次/min，过快的心房率常可影响心功能； 下图：是强心甙治疗后的ECG，心房率明显减慢 * 强心甙通缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。 ECG图片说明： 上图：心房扑动 下图：心房纤颤 * 【不良反应及防治】 安全范围小、个体差异大，治疗量已达中毒量的60%。 1.毒性反应： ⑴胃肠道反应：恶心呕吐、厌食。(应与心衰相区别) ⑵中枢症状及色觉障碍：黄视、绿视、复视和雾视 ⑶心脏反应：各种心律失常 ①浦肯野纤维自律性增高：偶发室早、室速、室颤 ②负性频率：窦性心动过缓，心率≤60次/分 ③负性传导：房室传导阻滞Ⅱ，Ⅲ 苯妥英钠 阿托品 * 2.中毒的防治： ⑴预防： ①询问用药史（2W内） ②注意中毒先兆： ③避免诱发因素： ④注意合并用药： ⑤观察记录： 用药前后的症状、体征：P、心率、尿量、ECG；加强教育，自我监护，有条件可测定血药浓度，地高辛30ng/ml则中毒。 ①胃肠道反应加重 ②色觉障碍 ③偶发室早 ④心率≤60次/分 低钾、高钙、低镁血症，心肌缺氧，肾功不全 ①激素、氢氯噻嗪、胰岛素+葡萄糖→低血钾 ②禁与钙剂、肾上腺素等合用 ⑵治疗： ①立即停药补钾(可阻滞强心苷与酶的结合)，但严重传导阻滞者禁用。 ②应用抗心律失常药： ③地高辛抗体Fab段或依地酸钠1-2g+10%GS-250ml。 * 低血K+ ： ∵低血K+ →加重心肌细胞内低K+ →易引起敏感性↑→易中毒； 低血Mg2+ ： Mg2+是细胞膜Na+-K+-ATP酶的辅酶，低血Mg2+则有活性的Na+-K+-ATP酶↓→相当于增强了强心甙的作用→易中毒； 高血Ca2+ ： 高血Ca2+ →则加重了Ca2+内流→相当于增强了强心甙的作用→易中毒； * ［强心苷中毒的治疗措施］ 1.停药 2.对轻症快速型心律失常可用补钾治疗， 3.对严重者快速型心律失常可首选用苯妥英钠治疗； 4.对心动过缓者可首选用阿托品治疗； 5.对危及生命的极严重中毒者宜用地高辛抗体Fab片段作静脉注射抢救。每80mg能拮抗1mg地高辛。 * 【给药方法】 ⑴全效量： ①速给法：适用于病情较重且2周内未用过强心 苷者，24小时达全效量。 ②缓给法：适用于轻中度心衰，3天达全效量。 ⑵维持量：地高辛 0.25-0.5mg/d po. 1.传统给药法 毒K首剂0.25mg,必要时2h后再给0.125-0.25mg +25%GS 20ml iv. 西地兰0.4-0.8mg+25%GS 20ml iv. 地高辛 0.25-0.5mg 6-8小时后再给0.25mg 2.逐日衡量给药法 地高辛 0.25mg（0.125～0.375）/d， po.经过4-5个T1/2即可达到Css。 * 二.非苷类正性肌力药： （一） ?1R激动药 扎莫特罗 （二）多巴胺类药 多巴酚丁胺 主要激动?1R 主用于顽固性心衰的短期治疗 （三）磷酸二酯酶（PDE）抑制药 抑制 PDEⅢ→心肌细胞内cAMP↑→心肌收缩力↑（正性肌力）、扩张动、静脉→心脏负荷↓ 代表药有：氨力农、米力农 、维司力农等 * 米力农 1、（－） PDEⅢ →cAMP↑→钙内流↑→收缩力↑ 2、直接扩血管 → 心负荷↓ 3、用于顽固性心衰或不宜用强心苷者。 4、长期使用可提高病死率。 维司力农 除能抑制PDE Ⅲ外还能激活Na+通道，促进Na+内流；抑