第三篇 第二章 心力衰竭推荐.ppt

ACHF分级 Ⅰ级：无ACHF症状 Ⅱ级：ACHF，肺部中下肺野湿性罗音、 心脏奔马律、 肺淤血 Ⅲ级：严重ACHF，严重肺水肿，满肺湿性罗 音、哮鸣音 Ⅳ级：心源性休克 95 * 二、急性左心衰竭的临床表现 １．基础心血管疾病的病史和表现 ２．诱发因素 ３．早期表现 ４．急性肺水肿：起病急骤。突发的严重呼吸困难、 端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并恐惧感，呼吸达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖奔马律；双肺满布湿性罗音和哮鸣音 ５．心原性休克 * 心原性休克主要表现： １）持续低血压，SBP90，或原有高血压SBP降幅≥60 ,持续30mi ２）组织低灌注状态，可有： 皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹 HR＞110次/min 尿量显著减少（＜20ml/h），甚至无尿 意识障碍，常烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感； SBP70，可出现抑制症状:神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷 ３）血流动力学障碍：pcwp≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml·ｓˉ1 ·ｍˉ2 ４）低氧血症和代谢性酸中毒 * 考虑肺部疾病 成其他疾病 初步诊断 (拟诊) BNP/NT-proBNP 明确诊断，并作出心衰级 评估严重程度、确定病因 初步治疗 进一步治疗 基础心脏病史、心衰临床表现 心电圈改变、胸部ｘ线检查改变 血气分析异常（氧饱和度＜９0%） 超声心动图 有 无 正常 异常 急性左心衰竭诊断流程 * 急性右心衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断 １．右心室梗死伴急性右心衰竭：AMI时Ｖ1、Ｖ2-ST段压低，应考虑右心室梗死，当然也有可能为后壁梗死，而非室间隔和心内膜下心肌缺血。下壁STEMI伴血流动力学障碍者应观察心电图V４R，并作经胸壁UCG，发现右心室扩大伴活动减弱可以确诊。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉压升高和肺野清晰的三联症 ２．急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭: ３．右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等 * 同一患者治疗前后胸片比较 男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善 2003.5.30 2003.6.11 100 * 1.体位-坐位、双腿下垂 2.吸氧-高流量，面罩吸氧；消泡剂的使用 3.吗啡-镇静，减少躁动；舒张小血管，减轻心脏负荷 4.快速利尿-呋塞米、布美他尼，兼具静脉扩张作用 5.血管扩张剂 硝普钠-强力，均匀扩张动、静脉 硝酸甘油-扩张小静脉 酚妥拉明-扩张小动脉 6.洋地黄类药物 毛花甘丙。急性心肌梗塞头24小时不用，单纯二窄不用。伴快速房颤可用 治疗 * 7.氨茶碱-解除支气管痉挛，兼具正性肌力、扩血管和利尿作用。但加快心率、诱发心律失常 8.机械通气：CPAP（持续气道正压通气） NIPPV（双水平正压通气） 气管插管 9.血液滤过（CVVH） * 复习思考题 1.心功能不全的病理生理有哪些变化？ 2.心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？ 3.如何诊断心功能不全？ 4.洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？ 5.如何选择β阻滞剂治疗心力衰竭？ 6.如何选择利尿剂处理心功能不全？ 7.ACEI治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？ 8.急性左心功能不全应如何抢救？ 9.急性右心室衰竭临床特点和处理原则有哪些? （病例分析.附后.8年制） * * 病例分析 冠心病合并射血分数正常心力衰竭 * 1 5. 强心剂 洋地黄类 非洋地黄类： 多巴胺：兴奋?、?和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于?受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰 * 正性肌力药物--洋地黄 机制:抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交换 增加，“强心” 兴奋迷走神经减慢心率 负性传导 适应症:急慢性心功能不全，室上性快速性心 律失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率 * 禁忌症: 预激合并房颤 肥厚型梗阻性心肌病 急性心肌梗死缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻