医疗保险讲义 PPT课件精选.ppt

医学资料 * * 建立基本医疗保险统筹基金和个人医疗账户　　基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金和个人医疗账户两部分组成。　　１、基本医疗保险统筹基金。社会保险经办机构从用人单位缴纳的基本医疗保险费中提取６５％作为基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金具有共济性质，为全体参保人员共同享有。由社会保险经办机构集中管理，根据参保者的基本医疗需要，统一调剂使用。　　２、个人医疗账户。按照自治区《总体规划（草案）》的有关规定，社会保险经办机构按管理范围分别为每个职工（含退休退职人员）建立个人医疗账户。　　３、个人医疗账户资金只能用于医疗费支出，不得提取现金或以现金形式发给本人，年度如有节余可以结转使用和继承。　　 医学资料 * * ４、职工个人医疗账户资金构成：　　（１）职工个人按本人工资收入２％缴费的全部；　　（２）从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按其年龄结构划入的部分；　　（３）个人医疗账户的本金、利息结存。５、用人单位缴费的３５％划入个人医疗账户。具体划入个人医疗账户的比例（含在职职工按本人工资收入的２％缴费部分）分别按年龄结构，以参保职工上年度平均工资收入、退休金、退职生活费为基数划入：　　３０（含３０岁）岁以下的，按３％划入；　　３１岁至４５岁的，按３．５％划入；　　４６（含４６岁）岁以上的，按４％划入；　　退休、退职人员，按４．５％划入。 医学资料 * * 起付标准和最高支付限额　　基本医疗保险统筹基金的起付标准为本市上年度职工年平均工资的１０%；最高支付限额为本市上年度职工年平均工资的４倍。　　起付标准和最高支付限额根据经济发展和职工工资增长情况每年将作相应调整。　　起付标准以下的医疗费用，可以从个人账户中支付或由个人现金自付。起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付（统筹基金支付标准按年度核算），个人也要负担一定比例，其比例为：　　（１）职工发生医疗费用在起付线以上至１００００元（含本数）以内：　　三级医院：个人负担２５％，统筹基金支付７５％；　　二级医院：个人负担２０％，统筹基金支付８０％；　　一级医院：个人负担１７％，统筹基金支付８３％。 医学资料 * * （２）职工发生医疗费用超过１００００元至２００００元（含本数）以内：　　三级医院：个人负担２２％，统筹基金支付７８％；　　二级医院：个人负担１７％，统筹基金支付８３％；　　一级医院：个人负担１４％，统筹基金支付８６％。　　（３）职工发生医疗费用超过２００００元至３６０００元（含本数）以内：　　三级医院：个人负担１７％，统筹基金支付８３％；　　二级医院：个人负担１２％，统筹基金支付８８％；　　一级医院：个人负担９％，统筹基金支付９１％。　　（４）退休、退职人员所发生的医疗费用，在起付线以上，最高支付限额以下部分，个人负担比例为职工个人负担比例的基础上，相应减去５个百分点。 医学资料 * * 乌鲁木齐市某化纤厂职工，2011年初诊断为胃癌，截止到2011年12月31日，在三级医院住院两次，第一次住院费用为33200元；第二次为12010元，共花费45210元。2011年初该职工个人账户余额为7200元。上述费用均符合乌鲁木齐市基本医疗保险基本诊疗目录。 计算 1）个人账户支付费用为多少？若个人帐户不够支付，个人另支付费用多少？ 2）基本医疗保险统筹基金报销费用为多少？ 医学资料 * * “丈夫拒签孕妇致死”事件讨论 事件是怎样发生的？ 夫妻二人的背景信息如何? 孕妇究竟为什么会致死？ 这一事件透视出医保中的哪些问题？ * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 医学资料 * * （一）后付制 它是在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的费用的标准支付费用的方式。 典型支付方式是服务项目付费 1、含义 它是指社会医疗保险机构根据约定保险的医疗单位定期上报的医疗服务记录，按医疗保险合同规定向预定医疗单位支付其发生的费用 2、计算公式：总费用=服务项目数*分项目的价格 3、局限性 （1）容易刺激需求 （2）医疗保险机构对费用的控制力度较弱 4、种类 按结果付费和按投入要素付费 医学资料 * * （二）预付制 是指在提供医疗服务之前，医疗服务供方与医疗保险机构约定一个相对固定的付费标准进行付费 种类： 1、总额预算支付方式 优点：有利于约束医生的道德风险；简化管理，降低成本 缺点：可能导致治疗不足，损坏了患者的利益 2、按服务单元付费方式 服务单元是指将医院服务的过程按照一个特定的参数划分为均