医院等级评审标准·检查方法·麻醉专家培训修改新精选.doc

二类指标-麻醉 （八）麻醉质量 编号 评审内容 准入标准 检查方法 检查结果 80 麻醉安全 （1）麻醉死亡率： 三级甲等 ≤0.025 ‰ 三级乙等 ≤0.05 ‰ 二级甲等 ≤0.075 ‰ 二级乙等 ≤0.1 ‰ （2）全麻与椎管麻醉的严重并发症和意外发生率 ≤0.5 ‰ （1）查病案室死亡病历，调查5年内死亡人数比例。 （2）查麻醉记录单 检查说明： （1）统计5年内因麻醉死亡病例数，与5年麻醉总例数相比，计算死亡率。三级甲等≤1/4万 （2）统计5年内全麻与椎管麻醉的严重并发症和意外发生病例数，与5年麻醉总例数相比，计算发生率。要求≤5/万 （3）严重并发症和意外是指已产生了不良后果，或引起医疗纠纷的麻醉并发症和意外 （1）麻醉死亡率： ‰ （2）并发症和意外发生率： ‰ 81 麻醉操作 （1）麻醉期间管理、诊断与处理的准确率： 三级甲等 ≥99% 三级乙等 ≥97% 二级甲等 ≥96% 二级乙等 ≥95% （2）麻醉效果优良率：≥98% （1）查重大危重手术或生命体征不稳的麻醉记录单5份 （2）查看麻醉登记本 检查说明： （1）准确率主要检查麻醉期间的监测项目和用药情况是否合理及时 （2）每个监测项目和每次用药情况作为一个检查点，5份麻醉记录单要求检查点错误总数： 三级甲等≤2处 三级乙等≤4处 二级甲等≤6处 二级乙等≤8处 （3）麻醉效果按《临床麻醉管理与技术规范》中“麻醉效果评级标准”来评定，Ⅰ级和Ⅱ级为优良 （4）查麻醉登记本中麻醉效果为Ⅰ级和Ⅱ级的病例所占比例 （1）麻醉期间管理、诊断与处理的准确率： % （2）麻醉效果优良率： % 三类指标（评价指标） （十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进 编号 评审内容 检查要点 检查方法 98 实行麻醉医师资格审查与分级管理制度 *(1) 严格执行各级麻醉科医师职责和权限制度，医院对麻醉与镇痛操作实行分级与授权管理 查医院相关文件、登记本和记录单,了解职责和权限实施情况 要点：询问3名医务人员对其职责及权限的知晓度，查看医院制定的各级医师职责制度，以及分级与授权管理文件，并查看麻醉与疼痛治疗记录单，核对人员资质与权限是否一致； 评分标准：0分：无职责制度及分级与授权管理文件；1分：二人以上知道；有文件和制度，但资质和权限不一致2分：二人以上知道，资质和权限一致，但对制度无改进记录；3分：全部都知道，并对制度有改进计划和措施 (2) 麻醉科医师、护士经过严格的专业理论和技术培训，经考核合格，1990年以后参加工作和2004年以后晋升主治医师职称的麻醉医师必须具有岗位培训合格证书，且必须在从事麻醉二周年内完成培训 麻醉科医师检查岗位培训合格证书,麻醉科护士检查医院培训记录 要点：恢复室护士必须要有相关培训记录，如心肺复苏和呼吸机（或麻醉机）操作等；每位医师按规定检查证书；省麻醉质控中心指定的五所教学医院不要求有岗位培训合格证书；在上述医院进修一年以上，其结业证书视同岗位培训合格证书 评分标准：0分：5人及以上无证书和记录；1分：3-4人无证书和记录；2分：1-2人无证书和记录；3分：全部都有证书和记录 （3） 麻醉科医师具备中级以上专业技术职务任职资格后才能独立实施麻醉，住院、进修、实习医师必须在上级医师指导下工作 查排班表及手术安排表，并实地抽查1间手术室 要点：查看负责麻醉的医师资质，每间手术室必须要有中级以上职称医师负责 评分标准：0分：有5间（或50%））） 评分标准： 0分：讨论数＜8次/年； 1分：讨论数为8-9次/年； 2分：讨论数为10-11次/年，内容填写不完整、不规范； 3分：讨论数≥12次/年，内容填写完整规范。 (4) 向患者、家属或其他委托人说明麻醉与镇痛方案的风险、益处和其它可供选择的方案，并签署知情同意书 抽查10份病历，查术前知情同意书，访视病人5人 要点：查知情同意书，统计10份记录内容缺项、错误总数；核对患方签字，与授权书是否一致；访视病人5名，了解有无尽告知义务 评分标准： 0分：记录缺项、错误≥7处，签字不一致≥3份，2人未告知； 1分：记录缺项、错误≤6处，2份签字不一致； 2分：记录缺项、错误≤3处，1份签字不一致，1人未告知； 3分：记录内容无缺项、错误，签字一致，告知义务完善。 (5) 实施术后随访制度，随访结果记录在术后访视记录单上 抽查10份病历，查术后访视记录，访视病人5 人 要点：询问3名医务人员对随访制度的知晓度，统计10份记录内容缺项、错误总数，访视病人5