5月-护理查房.docVIP

尿毒症患者的护理查房-5月 科室：肾病 查房人：谢晓宁 查房日期：2011年5月31日 参加人员：王晓静 毛颖莉 张伟 孙庆芳 张晶 李晶晶 王英香 王翾 张凤影 王佳 护士长：王晓静 查房的内容：1查房的目的 2汇报内容 3护理问题 护理措施 护理要点 4讨论内容 5护士长主管护师指导意见 1查房的目的 2汇报内容：患者 米翠珍 女 77岁 于2011年5月11日入院 ①目前医疗诊断：慢性肾功能不全（尿毒症期） 冠心病 陈旧性前间壁、下壁心肌梗死 心功能Ⅳ级 ②现病史: 患者于1年前无明显诱因出现活动后气喘，伴双下肢水肿，就诊于北京同仁医院，诊断为“冠心病 陈旧性前间壁、下壁心肌梗死 心功能Ⅳ级 慢性肾功能不全（尿毒症期）肾性骨病”，行规律血液透析治疗，并口服“阿司匹林、欣康、开同、速立菲、叶酸”等药治疗，喘憋缓解好转出院。出院后仍有间断喘憋，每周规律血液透析3次，每次透析脱水量1.8L。近1月来，患者夜间不能平卧入睡，有痰，不易咳出，近1周来，症状加重伴纳差，近2天来几乎未进食，反应差，1天前出现全身抽搐，右侧为主，抽搐持续30秒后自行缓解，今日下午间断抽搐约10余次，无恶心、呕吐、无头晕、头痛，无肢体活动障碍，为进一步治疗收入我科。自发病以来神志弱，精神差，饮食睡眠差，大便干燥，小便量少，体重无明显变化。 ③既往史： 高血压病史5年，最高血压为170∕90mmHg,平时口服“比索洛尔、拜新同”治疗，血压控制情况不详。有糖尿病史10余年，近期未应用降糖药物。有“甲状腺功能减退”史1年余，口服“优甲乐50ug qd”治疗。有脑供血不足”史10余年。有“抑郁症”史1年，口服“西肽普兰”治疗。家属诉患者使用庆大霉素时出现晕厥。 ④目前状况：患者神志清楚，精神一般，呼之能应，给予一级护理，间断喘憋持续半坐卧位，氧气吸入2L∕分，心电监护，保留导尿尿管通畅，尿色淡黄，骶尾部有陈旧的压疮给予气垫床护理并加床档保护防坠床。给予抗血小板、活血、降压、降糖、补充造血要素、维持体内环境平衡、规律膀胱冲洗等治疗。 ⑤查体：T：36℃ P:98次∕分 R：14次∕分 Bp: 158∕78mmHg神志清楚，精神一般，半坐卧位，轻度贫血貌，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿啰音，心尖部及三尖瓣听诊区可闻及2∕6级收缩期杂音 ⑥辅助检查及实验室检查：心电图示：窦性心律 V4导联T波倒置 V5V6导联T波低平 实验室检查：5.23 生化六项示：钾 5.53mmol∕L 葡萄糖8.31 mmol∕L 5.26 生化全项示：肌酐267umol∕L 尿素氮10.15 mmol∕L 5.27 血常规示：红细胞2.96×10^12／L 血红蛋白91g∕L 5.28 尿常规示：红细胞3-5∕HP 3护理问题 护理措施 护理问题：①气体交换受损：与胸腹腔积液有关 ②有皮肤完整性受损的危险：与持续半坐卧位有关 ③有低血糖的危险：与糖尿病的有关 ④营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质 水电解质有关 ⑤活动无耐力：与心脏病变有关 ⑥有感染的危险：与保留导有关 ⑦知识缺乏：缺乏相关理论知识 护理措施：①协助患者取半坐卧位，注意休息，持续氧气吸入2L∕分，心电监护，密切观察血氧饱和度的变化，胸腹腔积液量的变化，必要时给予抽液。 ②密切观察皮肤的情况，勤翻身变换体位，以减轻局部组织受压，保持床单位的清洁、干燥、松软，保持皮肤的清洁。避免皮肤摩擦或受损。 ③严格遵从饮食的原则。注意总热量的摄入，限制水钠的摄入和蛋白质的合理摄入。同时注意糖尿病饮食的原则。 ④准确记录出入量，监测血糖、血压、及胸腹腔积液的变化 。定期复查血、尿常规、尿培养、血浆白蛋白、肾功能及血清电解质等。规律行血液透析治疗。 ⑤注意个人卫生，预防交叉感染，每日做好尿道口的护理，每日更换尿袋，定期更换尿管，保持尿管的通畅，规律行膀胱冲洗。保护好动静脉瘘。 ⑥定期给病人及家属讲解有关本病的知识，侧重于饮食方面。严格遵医用药，注意用药后的有无不良反应及三餐及睡前注射胰岛素。保持良好的心态，避免情绪的波动。