张琪（谈伤寒论辨证法思想）黑龙江省中医研究院张琪教授讲课ppt .ppt

组方除了用麻桂汗法、承气下法、柴胡和法、理中四逆温法等外，常针对病机之错综，应用两类药物作用相反或者性质完全对立而组成同一方剂，利用其相反相成的作用，以达到治疗的目的，体现出辨证法的内涵。 * (一)散与敛合用法 散，即发散，具有驱逐外邪的作用；敛，收也，具有收敛固涩的功能。其作用相反，然而有时表虚邪不解，使其微汗，可散与敛合用。 如桂枝汤以桂枝为君，辛温而散，解肌发表驱邪于外，芍药酸寒敛阴和营于内，二药合用，散中寓敛，开中有合，使散不伤阴，敛不留邪，表邪解营卫和而愈。 * 再如小青龙汤治表寒里饮证，麻桂解表，半夏、干姜、细辛温肺宜散化饮，辅以五味子、芍药酸以敛阴，并监制麻桂细姜之辛温燥烈，亦散与敛合用之例，本方干姜、细辛以司肺之阔，五味子以司肺之阉，一开一合即散与敛相反相成之意。 * 四逆散主治阳气内郁不得外达之四肢厥逆，后世以之治胁痛颇效，方中用柴胡、枳实宜通疏散，使阳气外达，芍药、甘草敛阴和营，柔肝止痛，以防阳气外泄，一面使其外达为主，一面又防其外泄为辅，为散与敛、疏与柔，相反相成之又一例证。 * 谈《伤寒论》的辨证法思想 黑龙江省中医研究院 张 琪 * 《伤寒论》以六经辨证为纲，全书内容贯穿着辩证求因，审因论治的辨证法思想。作者“勤求古训，博采众方”，在《内经》治病求本的思想指导下，从大量临床实践中结合古代朴素辨证法，认识到疾病本质和现象的关系，病机实质的变化，必然透过现象表达于外；医者运用四诊，通过外部现象便可探索其病机实质，即所谓辨证，随证立方遣药，每一证必有一方，证以方为基础，方以证为归宿。 * 一、重视整体但不忽视局部——谈全部证候与部分证候的关系 证候的全部出现与部分出现，都是疾病实质的外部反映，所不同的在于，全部证候是一组证候群的综合表现，部分证候是少数证候的表现。用哲学的观点分析，前者是病机实质从整体全部反映于外部的现象，后者是病机实质从局部部分反映于外部的现象，“证”的概念实际是包括以上两个方面。 * 如桂枝汤证“发热，汗出、恶风、脉缓”，小柴胡汤证“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”等，都属于一组证候的表现，其他如白虎、承气、真武、四逆等等都是一组证候的表现，通过一组证候便可一目了然，抓住病的症结。 * 不少研究《伤寒论》学者都着眼在证候群上，试图以规范化作为辩证的指征，这样勿须化费更多的精力，便能找到病的实质，当然是无可非议的。但值得注意的是不具备一组证候群，但见其中部分证候而恰好是病理实质的外部反映，在这种情况下，就不能用公式化的方法对待了。 * 以桂枝汤为例，53条“病常自汗出”，和97条“时发热汗出”，都属于桂枝汤证，但只是部分证候出现，辩证便要化费精力，否则容易贻误病机而成变证。 * 小柴胡汤四证具备，当然一目了然，但有时只见胁下满(101)条，或见往来寒热(267条)，或呕与热并见(387)条，皆可用小柴胡汤治疗，说明了证候群虽不具备，但邪入少阳的病机是一致的，医者只要抓住其病机实质，便能辨证准确，施治中肯，所以仲景提示我们“但见一二证便是，不必悉具”。 * 《伤寒论》中条文简单者大部分属于非典型之部分证候，仲景是在告诉我们辨证时不能忽视，必须善于透过局部现象而掌握其病机实质。实际探讨《伤寒论》辨证法更应该从这些方面入手，懂得全部证候群与部分证候的关系，才能算掌握了辨证法的内涵，不然光靠证候群具备，那样就不能如实地反映病机的全貌，势必把一部分非典型证候误诊误治了。 * 二、抓主要矛盾，兼顾次要矛盾——谈主证、次证、兼证的关系 抓主证思想贯通于《伤寒论》全部内容。主证即在全部证候中居于主导地位的证候。根据主证而制定主方，每一方都有与之相适宜的主证，只有掌握住主证，才能从错综复杂均证候中，找到反映病机的症结，从而予以恰如其分的治疗。 * 以白虎加人参汤证为例： 26条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。 173条“伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”。 174条“伤寒无大热口燥渴，心烦背微恶寒者，白虎加人参汤主之”。 ——热盛伤津烦渴为主证。 * 大结胸证为水与热互结，其主证为心下痛按之石鞭，或从心下至少腹鞭满痛拒按，其余则是次证，只要掌握了腹诊主证，则一举抓住了病之症结。 四逆汤证以四肢厥逆下利清谷为主证； 理中丸以腹痛吐利为主证。 ——以方名证实际是建立在主证的基础上。 * 《伤寒论》虽然强调掌握主证，但同时又要照顾次证和兼证。次证可作为掌握主证的佐证，补充主证的不足。 例如小青龙汤证以表不解心下有水气为病机，主证为发热而