医保新农合知识讲座与培训课程［PPT课件］.pptVIP

花都狮岭都市妇产医院 二〇一四年十月二十日;一、基本概念 二、职工医保 三、新农合 四、城乡居民医保 五、就医流程;;基本医疗费用共付段：指起付标准以上、医疗保险基金最高支付限额以下所对应的基本医疗费用（即：由参保人和统筹基金共同负担的基本医疗费用）。 封顶线：参保人在一个医保年度内住院，基本医疗保险支付合计的最高限额。 职工医疗保险累计最高限额标准为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍，如2013社保年度为382512元。居民医保基金年度累计最高支付限额为上年度我市居民年人均可支配收入的6倍。 ;;个人账户;医疗保险－－门诊统筹待遇;医疗保险－－住院待遇; 参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例作如下调整： （一）使用《广东省基本医疗保险药品目录》范围中的 乙类药品，个人先自付费用比例调整为5％。 （二）使用《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付费用比例调整为： 治疗项目10％； 检查项目15％； 可单独收费的一次性医用材料10％； 安装各种人造器官和体内置放材料20％。;医保药品分类;共付段比例;自费率控制：;参保对象;新农合－－－门诊统筹待遇;新农合－－住院统筹待遇; 一、关于一次性医用材料费自付比例（医保10%） 可单独收费单价在300元以下（含300元）的一次性医用材料可全部 纳入报销范围，300元以上须自付30%。 二、关于各类材料费报销（医保20%） 安装各种人造器官和体内放置材料（如：心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工听骨、人工通气管、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等，不管是国产材料，还是进口材料、合资材料），个人先自付50%后，再按比例报销补偿。 三、关于输血费报销（医保甲类） 血液费用自付，输血其他相关费用可纳入报销范围。 四、关于床位费报销 一般床位费每人每天限报销50元，超过限额自费，低于限额按实际发生费用结算；重症监护室床位费可全额纳入报销范围。 五、报销项目参考广州市医疗保险目录范围 ;自付费用： 参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例按以下规定执行： （一）使用基本医疗保险药品目录范围中的乙类药品，个人先自付费用比例为15% 。（5%－10%－15%） （二）使用基本医疗保险诊疗项目范围中统筹基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付费用比例为： 治疗项目20% （10%） 检查项目30% （15%） 可单独收费的一次性医用材料30% （10%－300元30%－30%） 安装各种人造器官和体内置放材料50% （20%－50%－50%） ; 起付标准：（未变） 参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准，按以下规定确定： （一）一级医疗机构 300元，二级医疗机构 600元，三级医疗机构1000元。 （二）参保人每次住院支付一次起付标准，连续住院治疗时间每超过90天需重新支付一次起付标准。 （三）参保人在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过180天需重新支付一次起付标准。因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，无需支付起付标准。; 统筹支付比例： 参保人员住院起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金按以下比例支付： （一）未成年人及在校学生按一级医疗机构85% 、二级医疗机构75% 、三级医疗机构65% 的比例支付。 （二）其他城乡居民按一级医疗机构85% 、二级医疗机构70% 、三级医疗机构55% 的比例支付。 参保人员每次住院纳入基本医疗费用计算的检验检查费用，按医疗机构级别设置最高支付限额，一级医疗机构 500元，二级医疗机构1000元，三级医疗机构 1500元。 因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。;门诊就医流程;1.参保人持病历、医保卡/社保卡、有效身份证明到选定医院办理选点确认手续。 2.挂号处工作人员认真核对参保人提供资料。 3.通过医保信息系统挂号、就诊、医疗费结算完成后，“选定”医院确认。 4.“选定”医院一经确认，在本社保年度内有效。选点确认后原则上不予变更(户口迁移、转学、升学除外）。 5，新社保年度，上一社保年度门诊选定医院（“原选定医院