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第七十章 泌尿、男生殖系统肿瘤 泌尿男生殖系统肿瘤在泌尿外科疾病中是最常见的疾病之一，且其发病率和死亡率不断增长。最常见的是膀胱癌，其次为肾肿瘤。欧美国家最常见的是前列腺癌，在我国较少见，但近年来明显增加。以前最常见的生殖系肿瘤阴茎癌，现已少见。 肾肿瘤（TUMOR OF KIDNEY) 肾肿瘤(Renal tumors)在泌尿系肿瘤中占第2位，仅次于膀胱肿瘤。在成人恶性肿瘤中占2-3％，小儿中占20％。 肾肿瘤多为恶性，任何肾肿瘤在组织学检查前都应疑为恶性。 肾癌（Renal Cell Carcinoma) Pathology: 从肾小管上皮细胞发生。切面黄色，呈多囊性。胞浆富含胆固醇，在镜下呈透明状。以透明细胞(clear cell)癌最多见，以梭形细胞癌最恶性。 转移性 肾Gerota’s fascia是防止肿瘤局部扩散的屏障。穿透包膜后可经血液和淋巴转移，肾癌易向静脉扩展形成癌栓，常见转移至肺、脑、骨和肝。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。 分期(Staging) Robson分期：I期：肿瘤限于肾包膜内。II期：肿瘤在包膜外，限于Gerota’s膜中。III期肿瘤侵犯肾静脉或局部淋巴结，无转移。IV期：远处转移或侵犯邻近器官。 TNM分期：T指肿瘤大小（2.5cm,肾内外）N指淋巴结（2-5cm）M指有无转移 临床表现（Clinical Presentation) 1.Hematuria: 间歇无痛肉眼最常见，血尿程度和肾癌体积大小无关。 2.Pain: 钝痛多见，剧烈痛见于癌侵犯周围脏器和腰部肌肉，或绞痛。 3.Flank Mass: 1/3-1/4患者可出现肿块，可随呼吸上下移动。 只有10％的患者“三联征”全有。 临床表现（Clinical Presentation) Fever：较常见为低热，与肾癌内致热原有关。 Hypertension：占20-40％，与肿瘤压迫肾血管、肿瘤内动静脉短路和肿瘤分泌肾素过多等有关 Anemia：与血尿、血管内溶血、造血功能抑制和骨髓转移有关。 Abnormal liver function：五年生存率极低。 Polycythemia红细胞增多症:Erythropoietin Hypercalcemia高血钙 影像学诊断（Radiographic Diagnoses) B 超：是无创伤性检查。可发现1cm以上的肿块，区别肾囊肿和肾血管平滑肌脂肪瘤。为首选的检查方法，特别适用于普查，有利于早期发现肿瘤。 影像学诊断（Radiographic Diagnoses) X线平片和尿路造影：仅能显示某些间接征象，诊断重要性已明显下降。不能显示未引起肾盂肾盏改变的肿瘤；不能区别病灶的良、恶性可能。优点是能反应双肾功能。 影像学诊断（Radiographic Diagnoses) CT ：是最可靠的检查方法，平扫时癌组织的CT值为30-50HU，与正常肾组织相近，但增强时正常肾组织可达120HU，明显高于肿瘤组织，二者相比可助鉴别诊断。同时可显示癌的浸润和转移情况，如淋巴结转移，静脉癌栓等。 影像学诊断（Radiographic Diagnoses) MR： 对肾癌诊断的敏感度和准确率与CT近似。但在显示肾静脉或下腔静脉受累、周围器官受侵犯及鉴别良性或囊性肿瘤方面优于CT。 影像学诊断（Radiographic Diagnoses) Selective renal arteriography选择性肾动脉造影：可发现未侵犯肾盂肾盏的较小肾癌，对良恶性肿瘤的鉴别诊断最有价值，同时可行肾动脉栓塞术，有利于减少巨大肾肿瘤手术中的出血和风险，增加机体免疫力。 治疗（Treatment) 　　手术治疗是肾癌治疗的主要手段，包括肾肿瘤剜出术Enucleation、肾部分切除术Partial nephrectomy，但最主要的是肾癌根治术Radical nephrectomy。 　　生物治疗如IL-2、INF-a、过继免疫治疗、基因治疗仅为辅助治疗。而肾癌对化学治疗和放射治疗都不敏感。 根治性肾切除的腹部切口 自剑突下行至近脐，然后向侧方横行，再向上在髂嵴上几厘米处至腋中线（图示为右侧肾癌切口）。 该切口的优点：肾动脉结扎时不需打开肾周筋膜，血管可在直视下游离，避免在肿瘤上操作，并可暴露膈至主动脉分叉的大血管。 Radical Nephrectomy 结扎、切断右肾动静脉，在髂血管水平结扎离断输尿管和输精管。一并切除右肾、肾上腺、肾周脂肪和肾周筋膜。 Radical Nephrectomy 右侧肾肿瘤的淋巴结清除范围（棕黄色者） Radical Nephrectomy 瘤栓范围的划分：膈上（心内、心包内）；膈