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浙江省《餐饮服务许可证》申请书 申请人名称字号(公章) 住 所 法定代表人/负责人 浙江省卫生厅制 卫生许可证申请书填写须知 1、本申请书一式二份，由申请者如实填写后交卫生行政部门，核发卫生许可证后，一份存档，一份交申请者。 2、所提供的资料一律采用A4纸（图纸除外）,不得涂改,空格处以“无”字填写。 3、申请人名称字号按工商行政管理预先核准通知。食品摊贩此格可不填写。 4、经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。 5．地址：市（地）的市区填写市名、路名、门牌号；市（地）农村与县（市、区）填写县（市、区）名、乡镇名、路名（或行政村名）门牌号（或自然村名）。 6．应体检培训人数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。 7．许可项目：填写拟许可的食品品种或类别；生产经营方式：按生产加工、经营（批发零售）、供应（酒菜面饭）、自制零售等。 8．要求保密的材料应提出保密意见。 受理编号: 食卫受( )字 号 受理日期: 年 月 日 基 本 情 况 申请人名称字号 经济性质 法定代表人/负责人 电 话 家庭地址 身份证号码 单位住所 职工人数 应体检人数 建筑结构 使用面积 竣工验收认可书号 原许可证号 申请许可项目 申请许可生产经营方式 申请人按不同行业，根据《浙江省食品卫生许可证发放管理办法》的要求提供相应的资料 申报单位保证书 本申报单位保证：本申请表所填报的内容、所附的资料均真实、可靠。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人/负责人（签字） 年 月 日 生产经营功能间布局平面图 （标注车间名称及面积）  申请人签字（章） 食品生产加工工艺流程图 （包括人流、物流图、洁净区域划分图等） 申请人签字（章） 体检、培训人员名单 姓 名 性别 年龄 工 种 体检合格证明编号 培训合格证明编号 注：1、体检合格证明编号由体检单位提供，附体检合格证明。 2、培训合格证明编号由申请人提供。 申请人签字（章） 卫生管理组织及制度 管 理 组 织 姓 名 性别 年龄 职务 文化程度 培训 单位 培训证号 负责人： 成员： 成员： 成员： 卫生 制度 目录 申请人签字（章）