附表8周口师范学院2012顶岗实习支教申请表.docVIP

周口师范学院教师教育专业顶岗实习支教申请表 姓 名 学 号 联系电话 生源地 身份证号码 （　　　　　　　）专业（　　　　）级（　　）班 拟实习支教学校 拟授课科目 基本情况 学生家长 家长姓名 与本人关系 联系电话 邮 编 家庭住址 省 市 （区）县 综合测评成绩 入校以来各学年 第一学年 第二学年 第三学年 成绩 班级排名 成绩 班级排名 成绩 班级排名 期间成绩情况 申请人在校 该生从入校以来共参加 门科目（含考查科目）的考核，其中，共 门及格， 门不及格。 具体成绩单附后。 学习情况 申请人在校期间 系教务秘书签名： 系教学主任签名： 年 月 日 年 月 日 德育情况 申请人在校期间 辅导员签名： 系总支书记签名： 年 月 日 年 月 日 实 习 支 教 申 请 书 申请人签名： 年 月 日