高雄市扶植杰出演艺团队徵选与奖励计画--.docVIP

/ 100年度 高雄市扶植傑出演藝團隊徵選與獎勵計畫 申請書 團章 團章 申請團隊名稱： 負責人印章 負責人印章 負 責 人： 申請補助組別：□音樂　□舞蹈　□傳統戲曲　□現代戲劇　□其他 茲聲明申請書上所填資料及提供之相關附件均屬事實 審核 文件 □1. 申請書總表 □2. 團隊簡介（如附表一及相關附件影本） □3. 團員名冊（如附表二） □4. 99年度營運展演狀況簡介（如附表三） □5. 100年度營運展演計畫（如附表四） □6. 團隊自我提昇計畫（如附表五） □7. 100年度申請補助項目（如附表六） □8. 99年度演出活動或年度代表作品15分鐘精華剪輯（若無剪輯請註明精采分鐘段）光碟15片。 □9. 100年申請補助計畫（每項計畫限3頁），及99年演出之節目單，並斟酌提供其他具代表性之媒體報導或藝術評論等資料（限10頁以內） 備註 本申請書摘要及審核文件，請送交本局1式15份（封面皆需用印），並以A4表 格紙張繕打，可雙面影印，免裝訂或於左上角以廻紋針等夾式裝訂。 ※送出前請確認各表格及附件是否完備並依審核文件依序排列。 申請書總表 申請日期：　年　月　日 團 隊 名 稱 是否入選文建會100年度扶植團隊 □是□否 立案字號: 原始立案日期:民國　 年　 月 日 統一編號: 連絡地址 □□□-□□ 負責人 姓名 電話或手機 地址 聯絡人 職稱 電話 手機 姓名 傳真 e-mail 團員人數 總人數： 人（含專職人員 人，兼職人員 人） 申請本計畫補助金額（表格內請用阿拉伯數字填寫） 新台幣：　　佰　　拾　　萬　　仟　　佰　　拾　　元（大寫） 100年度預算營運支出總額(A) 申請本計畫補助金額(B) 自籌資金 來源 (C) （請填寫阿拉伯數字） 區 分 100 年度 比 例 本局藝文補助 其他公部門補助 民間贊助 業務收入 基金孳息 其　　他 總計（元） ※100年度預算營運支出總額(A)應等於申請本計畫補助金額(B)+自籌資金來源(C) 附表一、團隊簡介 團隊名稱 團隊登記立案證書影本 張 請註明張數並以A4規格影印附於本表後 負責人身分證影本（正反面） 張 固定辦公場所（含自用之不動產權狀影本、合用或租用之契約或水電收據或其他足資證明之資料） 張 98年度國稅局申報書影本或會計師認證之財務報表 張 團隊組織 藝術指導 □有__________人 □無 行政人員 □專職________人 □兼職________人 團　　員 □專職________人 □兼職________人 成立宗旨 經營理念 本表不敷使用請自行加頁繕打 附表二、團員名冊（含藝術指導、行政人員及團員） 專業 領域 姓名 職稱 身分證 號碼 出生 日期 最高 學歷 聘用 方式 每月 薪資 入團 時間 保險 字號 藝術 行政 技術 本表不敷使用請自行加頁繕打 填寫須知： 1.聘用方式為填寫該員於　貴團隊任專職或兼職。 2.專職之定義為該員於團隊從事藝術或行政工作為其主要之工作，且領有最低基本工資以上之待遇，並由團隊投保勞工保險及全民健康保險者（請填保險字號，無則免填）。 3.人員名單之序列，以入團年資高者先列，依序排列。 附表三、99年度營運狀況簡介 一 行政管理（註一） 二 展演成果（註二） 列舉99年重要活動紀錄（年度至少公開演出2場以上）※每項活動以A4規格簡述或檢附媒體評論報導影本一張作為附件。 活動(節目)名稱 演出時間 演出地點 場 次 觀眾人數 三 支援本局策劃主辦之相關活動，或參與示範教學或公益活動等 □否 □是，說明： 四 配合其他政策辦理成果 □否 □是，說明： 五 經費收支概況 （請填寫阿拉伯數字） 收入 本局補助 比例 民間贊助 比例 業務收入 比例 基金孳息 比例 其 他 比例 合 計 營運支出 行政支出 比例 展演支出 比例 其 他 比例 合 計 本表不敷使用請自行加頁繕打 註一、請略述　貴團行政措施，例聘任專職人員、藝術指導、財務規劃及辦理團員精進研習等。 註二、活動名稱以年度製作或專案分列，毋須每場詳列。 附表四、100年度營運展演計畫 項目 區分 營 運 展 演 計畫內容 實施期程 推動方式 預估經費 預算營運支出總額 預期效益 本表不敷使用請自行加頁附於後 附表四-1、100年度營運支出總額明細表 預算項目 預算細目 金額 預算說明 1.人事費 工作費 演出費 研究費 鐘點費 出席費 2.事務費 場租 保險 3.業務費 郵電 印刷 宣傳 4.維護費 環境維護 樂器維護 道具維護 5.旅運費 機票 證照費 車資 運費 膳雜費 住宿費 6.材料