二尖瓣狭窄B5DACBC4D5C2.pptVIP

二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄（Mitral Stenosis, MS）是指二尖瓣叶的功能障碍所导致的舒张期左室流入道血流梗阻。 ? 一、病因学 1.?????? 风湿热 最为常见，几乎所有的成人二尖瓣狭窄都是由风湿热引起。 2.??????? 先天性 十分少见，主要见于小儿患者，通常由降落伞型二尖瓣引起。 3.?????? 鲁登巴赫综合征（Lutembachers syndrome） 二尖瓣狭窄合并先天性房间隔缺损。 4.?????? 二尖瓣环钙化 少见，见于老年病人。 5.?????? 系统性红斑狼疮 少见。 ? ;二、病理解剖学 风湿性二尖瓣狭窄主要病理改变是二尖瓣前后叶交界处、瓣尖、瓣体、腱索甚或乳头肌的不同程度的粘连、增厚、纤维化或钙化；舒张期二尖瓣叶开放活动受限；二尖瓣口变形、面积减小。大约30%的患者病变发生于交界处，大约15%的患者病变发生于瓣尖，大约10%的患者病变发生于腱索，大约45%的患者病变往往累及二尖瓣结构的多个部位。当纤维化和钙化病变广泛累及整个二尖瓣装置时，出现漏斗状二尖瓣，表现为狭窄和关闭不全联合病变。左房高压导致左房扩大和肥厚。左房内常有附壁血栓形成。 ;三、病理生理学 正常成人的二尖瓣口平均面积约为4cm2。在二尖瓣狭窄，如果二尖瓣口平均面积大于2cm2，跨瓣压差不上升，无血流动力学梗阻。如果二尖瓣口平均面积小于2cm2，跨瓣压差开始上升，平均压差通常超过10mmHg，左房压力代偿性升高，左房平均压通常超过15mmHg，但不伴有肺静脉压升高。如果二尖瓣口平均面积小于1cm2，跨瓣压差显著上升，平均压差通常超过15mmHg，左房功能失代偿，左房平均压通常超过25mmHg，伴有肺静脉压明显升高，临床上出现呼吸困难和肺水肿，因而称为临界性狭窄。 在二尖瓣狭窄时，瓣口面积（MVA, cm2）、瓣口流率（MVF，ml/s）和跨瓣压差（MPG, mmHg）三者之间的关系，可由Gorlin公式表示。二尖瓣口面积是决定狭窄程度的最重要因素。 二尖瓣狭窄造成的舒张期左室流入道血流梗阻是二尖瓣狭窄患者的血流动力学变化的基础。（见图示） ;四、检查方法 ? 五、超声心动图定性诊断 （一）二维超声心动图 1．? 二尖瓣叶和瓣下结构增厚 2．? 二尖瓣舒张期开放活动受限；左室长??切面和心尖四腔心切面上，舒张期二尖瓣前叶呈“冰球棍”或“圆顶状”改变；在左室短轴切面上，二尖瓣口呈“鱼口征” 3．? 左房内出现烟雾状自发性回声 4．? 左房内附壁血栓形成 5．? 左房扩大，右室扩大，主肺动脉扩张，左室内径正常或缩小 Video 1, Video 2, Vedio 3 （二）M型超声心动图 1．? 二尖瓣前叶呈“城墙样”改变、EF斜率下降减慢 2．? 二尖瓣后叶呈前向运动 （三）频谱多普勒超声心动图 1．? 二尖瓣口出现舒张期狭窄射流 2．? 左房血流速度减低 3．? 其他瓣口的异常血流 ;（四）彩色多普勒超声心动图 1．? 二尖瓣口出现舒张期五彩狭窄射流束 2．? 左房血流显色暗淡 3．? 其他瓣口的异常血流束 诊断条件： 1．? 二尖瓣尖增厚，舒张期瓣叶开放受限； 2．? 二尖瓣口出现舒张期狭窄射流。 ? 六、超声心动图定量诊断 1．? 测量二尖瓣跨瓣压差 在正常的心输出量范围，二尖瓣平均压差（MPG）对于定量二尖瓣狭窄程度有重要价值，平均压差小于10mmHg为轻度狭窄；10 – 20mmHg为中度狭窄；大于20mmHg为重度狭窄。 ;1．? 测量二尖瓣瓣口面积（MVA） 1）? 平面直接描记法 2）? 压力半降时间(PHT)法: MVA = 220 / PHT 3）? 连续方程法：MVA = D2LVOT × 0.785 × TVILVOT / TVIMV 二尖瓣口平均面积大于1.5cm2为轻度狭窄；1.0 – 1.5cm2为中度狭窄；小于1.0cm2为重度狭窄。 2．? 估测肺动脉收缩压（PASP） 肺动脉收缩压 = 三尖瓣最大返流压差 + 右房平均压 肺动脉收缩压30 – 50mmHg为轻度肺动脉高压；50 – 70mmHg为中度肺动脉高压；大于70mmHg为重度肺动脉高压。 ; 1、 缺血性二尖瓣返流 （1）乳头肌功能不全 可为一过性或永久性。心肌缺血导致的乳头肌功能不全 多发生于后内侧乳头肌。乳头肌基底部的室壁运动异常也可影响乳头肌功能 而引起二尖瓣返流。 （2）乳头肌断裂 急性心肌梗塞的严重并发症，常发生于后内侧乳头肌，产生连枷状二尖瓣和严重返流。乳头肌完全断裂如不进行急症手术治疗则迅速致命，存活者多为部分或单头断裂。 2．? 功能性二尖瓣返流 室壁瘤、心肌病和心肌炎等任何病因引起的左室扩大均可有二尖瓣环扩大，瓣叶不能充分对合而导致二尖瓣返流。 3．? 先天性二尖瓣返流 (1)? 二尖瓣