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肺与纵隔 严敏 2005年3月13日 检查技术的选择 常规：胸后前位平片（站立、吸气末）、CT平扫； 辅助：透视、胸侧位平片、CT增强、MRI； 特殊： 1.胸部平片：后前位（呼气片）、前后位、斜位、前弓位、侧卧位水平投照； 2.体层; 3.支气管碘油造影； 4.支气管动脉造影； 5.HCT。 标准正常胸部平片后前位片 左侧位片 有何组织结构可投影到肺内，如何鉴别？ 胸部平片为一重叠影像。 1.胸廓结构： 软组织： 胸锁乳突肌 、 锁骨上皮肤皱褶、胸大肌、女性乳房及乳头。 骨胳：肩胛骨 、 锁骨、胸骨 、胸椎、 肋骨及 肋软骨---肋骨畸形 （颈肋，叉状肋及肋骨联合、 前肋与后肋 （ 定位标识）、肋软骨的钙化 2.胸膜结构：壁层胸膜和脏层胸膜组成，两者间为胸膜腔 。脏层胸膜覆盖于肺表面并构成叶间裂（水平裂、斜裂）。正常时胸膜一般不显影，部分水平裂、斜裂可呈细线状显影。 积液、增厚、肿瘤。 3.横膈：分左右两叶，呈圆顶状，膈面光滑锐利，变异成波浪膈、局限性膈膨升。右膈顶高于左膈顶1-2cm，一般位于第9或第10后肋水平，也相当于第6肋前间隙，平静呼吸时两侧膈上下运动范围1-3cm,深呼吸时可达3-6cm。影响膈位置及运动的因素（体位、胸腔、腹腔以及神经因素等） 肋膈角、心膈角 4. 纵隔内结构：纵隔位于胸骨之后，胸椎之前，界于两肺之间，其中有心脏，大血管，食管，气管，主支气管，淋巴组织，胸腺，神经及脂肪等器官和组织。 六分法 5.皮肤外附属物 问题：肺内结构可否投影到肺外？ 如何分析胸部平片 投照因素； 掌握正常表现； 从上到下、从右到左两侧对比分析，正侧位对比分析，必要时结合透视； 分清病灶来源：肺、纵隔、胸膜或胸壁、膈肌、腹部。 分析是否为肺外因素所致注意事项 投照的条件、位置 年龄 性别 阴影走向、分布 临近结构改变 注意：有时纵隔病变、胸膜病变及肺内病灶无法区分（位置、来源） 标准正常CT片 如何分析CT 横断位，从肺尖扫描到膈下； 分平扫和增强 分纵膈窗和肺窗,有时增加中间窗及骨窗 WW WL 如何分析MRI 多体位 多序列：T1WI、T2WI、STIR 血管流空效应 肺内小病灶效果不好 胸片上需要重点明确的结构 1.肺野：含气的肺组织在胸片上的投影，分带、野，主要用于定位。 2.肺门：主要由肺A、V、支气管组成。 右肺门 上部由上肺动脉，静脉组成，下部由右下肺动脉干构成。正常时≤1.5CM， 形态呈——树干状 。 左肺门 主要由左肺动脉（弓）及上肺静脉的分支构成 侧位 两侧肺门大部重迭，右肺门略偏前 3.肺门角：右下肺A干与右上肺V的下后干组成，正常应清晰，为水平裂发出点。 4.肺纹理：由肺动、静脉及淋巴管支气管壁组成，自肺门向肺野呈放射状分布。 分布： 下肺多于上肺；右下较左下多。 5.肺的分叶,分段：按支气管分布分叶段。 肺叶： ①右肺有上、中、下三叶；由斜裂和水平裂划分。 ②左肺有上、下两叶；仅有斜裂。 肺叶、肺段、次级肺小叶和腺泡的关系： 肺叶—肺段 （2-5个）—肺小叶—终末细支气管——腺泡（3-5个） 6.腺泡：终末细支气管+所属肺泡，直径6mm。实变时呈类圆形结节影—腺泡样结节，最小的肺实质解剖单位。 7.肺实质：肺部具有气体交换功能的含气间隙及结构，包括肺泡与肺泡壁。 8.肺间质：支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织组成的支架和间隙。 9.叶间裂：胸膜结构，主要有：斜裂（主叶间裂）、水平裂（次叶间裂）；其他：奇裂、下副裂、肺下韧带。 10.纵隔： 11.横膈： 12.气管起于环状软骨下缘，长11-13cm,宽1.5-2cm。气管在T5-6分为左、右主支气管，分叉角 600-850。右—20-30 左—30-45。气管→主支气管→肺叶支气管→肺段支气管→小叶细支气管→终末细支气管→腺泡管→肺泡. 基本病变 1.支气管阻塞改变 阻塞性不张：支气管阻塞后导致肺内无气，体积缩小。 阻塞性气肿：终末细支气管以远的含气腔隙过度充气、异常扩大，伴肺泡壁破坏。典型表现：膈肌低平、动度下降。区别过度充气。 阻塞性肺炎：炎症表现无特殊，系支气管狭窄导致，特点：同一节段反复发生。 2.片絮,大片,节段性病灶的鉴别 肺实变：终末细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液体、细胞或组织所替代。渗出---实变。叶、段分布，边缘模糊或清晰，无收缩。支气管气像:当实变扩展至肺门附近，则较大的含气支气管与实变的肺组织常形成对比，在实变的影像中可见含气支气管分支影。 常见病： 肺炎、肺结核、肺水肿、出血等。 鉴别：肺不张、广泛纤维化、胸腔积液、干酪性肺炎（也为实变，但渗出物为干酪样物及纤维素，伴收缩及播散）。 3.圆或椭圆性病灶