内科大病历.docVIP

学号 毕业实习住院大病历撰写 初步诊断：原发性高血压Ⅲ级 及高危组；颈椎病；脑萎缩 姓　　名 专　　 业　 班 级　 指导教师 职 称 实习单位 日　　 期 填写说明 一、本住院大病历是指在临床实习过程中，由实习生独立完成,毕业返校时以班为单位，统一提交手写版（打印空模板，手写填写病例各项目内容）和电子版（在电脑上按模板填写内容）各1份。 二、完成住院大病历书写，必须有实习指导老师评审意见和成绩。 三、分析报告一律用黑色钢笔（中性笔）填写，不得使用红色笔、圆珠笔或铅笔填写。 四、个人基本信息一定要认真填写，做到准确无误。 五、分析报告必须由本人填写，不得委托他人代填。 六、报告书写时，字迹要工整、清晰；内容要客观、真实；分析要具体、合理。 七、对所提供资料信息必须保证真实可靠，切忌弄虚作假、抄袭等情况，一经查实将视为不合格，不予正常毕业。 医学院毕业实习住院大病历撰写 姓名 性别 出生 年月 1寸照片 政治 面貌 专业 班级 实习单位全称 实习单位地址 邮政编码 实习科（室） 实习时间 住院病历 患者基本信息 姓 名： 出 生 地：性 别： 性 常住地址年 龄： 入院时间：婚 况： 病史采集时间民 族： 职 业：病史陈述者： 可靠程度：过 敏 史：既往史人史家族史体 格 检 查 T ℃ P：91次/分 R ： 20次/分 BP： 166/98mmHg 一般状况：皮肤粘膜：浅表淋巴结：头面部：头颅：眼：耳：鼻：口腔：颈部：胸部：腹部：脊柱四肢：脊柱四肢： 实习指导教师对毕业生临床病历撰写评价表 （满分100分） 学生 姓名 实习 科室 实习 时间 年 月 日 年 月 日 初步诊断 主要评价 指标 评价指标内涵 得分（在相应分值下划√） 工作态度 1.工作严谨、认真、诚实，学习努力、勤奋，能自觉遵守各项规章制度。 ⑩⑨⑧⑦⑥⑤④③②① 2.服从医院管理与安排，尊重同事，具有较强的沟通能力。 ⑩⑨⑧⑦⑥⑤④③②① 3.具有较强的服务意识，关爱病人，能较好地处理医患关系。 ⑩⑨⑧⑦⑥⑤④③②① 4.学生对自己的工作量要求饱满，能很好地完成规定的进度。 ⑩⑨⑧⑦⑥⑤④③②① 报告质量 1.报告格式规范、整洁，符合要求。 ⑩⑨⑧⑦⑥⑤④③②① 2.语句通顺，简明扼要，思路清晰，重点突出。 ⑩⑨⑧⑦⑥⑤④③②① 3.基本概念准确、基本理论扎实、广泛，并有较强的自学能力。 ⑩⑨⑧⑦⑥⑤④③②① 4.文献查阅、阅读、表述、写作能力较强。 ⑩⑨⑧⑦⑥⑤④③②① 5.能正确分析问题，并能提出解决问题的有效措施。 ⑩⑨⑧⑦⑥⑤④③②① 6.理论分析全面客观，结论完整准确，素材选取得当。 ⑩⑨⑧⑦⑥⑤④③②① 总成绩 指导 教师 评语 指导教师（签字）： 年 月 日 附表一：注：①此页须手写，不能打印；②实习指导教师评语，要求主要针对该同学书写的大病历的评价。 铜仁职业技术学院医学院大病历撰写成绩评分表 校内指导教师意见： 评定成绩： 校内指导教师签名： 年 月 日 附表二：（注：此页须手写，不能打印） 铜仁职业技术学院医学院 病历撰写成绩评分表 评定成绩： 评审组长签名：