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广州市市级高新技术创业服务中心 认定申请书 申报单位： 地 址： 邮政编码： 成立时间： 联系电话： 传 真： 上级主管单位： 广州市科学技术委员会 一 九 九 九 年 五 月 高新技术创业服务中心基本情况 创业服务中心负责人情况 姓 名 职 务 性别 出生年月 学历 联系电话 管理人员情况 人员总数 其中：研究生 本科 大专 中专 其它 资金 状况 资金总额 其中：自用资金 政府或上级主管单位 其它资金 建筑面积概况 中心建筑总面积 其中：企业用房 办公用房 服务 用房 其它 孵化企业状况 在孵化企业个数 其中场地内 企业数 孵化企业人员总数 孵化企业总收入 毕业企业个数 毕业企业 就业人数 中心经营状况 创业中心总收入 其中综合 服务收入 其它 收入 净利润额 上缴税金总额 年未负债 注：资金单位为千元，建筑面积单位为平方米。 申报市级高新技术创业服务中心理由： 所在地科技主管部门意见： 盖 章 年 月 日 广州市科学技术委员会意见： 盖 章 年 月 日 另应附上的相关资料： 高新技术创业服务中心营业执照、管理章程（复印件） 高新技术创业服务中心损益表、资产负债表（复印件） 高新技术创业服务中心建筑平面图（复印机） 附件一：高新技术创业服务中心管理人员学历清单 附件二：在孵化企业清单 附件三：毕业企业清单（若无可不报） 附件一：市级高新技术创业服务中心管理人员学历清单 序号 姓名 性别 年齡 学历 毕业学校 备注 附件二：在孵企业清单 企 业 名 称 经营范围 工商注册时间 进入中心时间 人员总数 总收入 工业产值 利润额 注：资金单位为千元 附件三：毕业企业清单 企 业 名 称 经营范围 工商注册时间 进入中心时间 人员总数 总收入 工业产值 利润额 注：资金单位为千元 第4页