病历书写的种类、格式与内容.pptVIP

* 第一节 住院期间病历 一、住院病历 要求病人住院后24小时内完整 ㈠ 格式与内容 1、一般项目 2、主述 3、现病史 4、既望史 5、系统回顾 6、个人史 7、婚姻史 8、月经及生育史 9、家族史 ㈡ 体格检查 1、体温、脉搏、呼吸、血压 2、一般状况 3、皮肤、黏膜 4、淋巴结 5、头部及器官 6、颈部 7、胸部 8、腹部 9、肛门、直肠 10、脊柱 11、四肢 12、神经反射 13、专科情况 ㈢ 实验室及器械检查 ㈣ 摘 要 ㈤ 诊 断 二、住院期常用医疗文件 ㈠ 入院记录 1、为完整住院病历的简要形式。 2、要求重点突出、简要扼要。 3、在入院24小时内完成。 4、住院医师书写。 5、主诉、线病史与住院病历相同 6、其他病史和体格检查可以简明记录。 免疫系统回顾摘要等。 三、再次入院病历（记录） 1、再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院。 2、因旧病复发再次住院，将过去病历摘要以及上次出院后 至本次 入院前的病情与治疗经 过。但重点描述本次发 病情况并详细记入线病史中。 3、因新患疾病再次入院 按首次住院病历格式编写，将过去的住院诊断列入过去 史中。 4、既往史、个人史、家族史从略。 只补充有新的情况，但需注明“参阅前病历”及前次病历的 住院号。 四、24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录。 1、入院不足24h出院的患者：可书写24h内入、出院记录。 2、入院不足24h内死亡的患者：可书写24h内入院、死亡记录。 五、病程记录 六、同意书 七、上级医师查房记录 八、交（接）班记录 九、会诊申请和会诊记录 十、转出（入）记录 十一、病例讨论记录 十二、出（转）院记录 十三、死亡记录 十四、手术前小结 十五、手术记录 十六、手术后病程记录 第二节 门 诊 病 历 一、门诊初诊、复诊病历书写要求。 二、门诊初诊、复诊病历书写内容。 1、初诊病历 2、复诊病历 3、门诊病历举例 *