加拿大无创正压通气和无创持续正压通气在急诊中应用的临床实践指南解读.pptVIP

概述 在过去的20年中，无创正压通气（noninvasive positive-pressure ventilation，NPPV）和无创持续正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）在急诊患者中的使用大量增加，主要用于救治各种原因所致的急性呼吸衰竭患者，以避免气管插管，但在不同地区不同患者群中具有不同的成功率；另一方面，NPPV还用以协助传统机械通气的撤机拔管并减少再插管的发生。 近年来，在该领域发表了许多新的随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）。2011年，加拿大重症监护研究组和加拿大重症监护学会无创通气指南组共同发布了这份《无创正压通气和无创持续正压通气在急诊中应用的临床实践指南》[1]（以下简称为该指南）。该指南的目的就是通过GRADE证据分级的评估、制定与评价方法、根据已发表临床研究的质量产生相关的临床建议（见表1）。 表1GRADE法所使用的分级方法简述 1　急性呼吸衰竭 1.1　COPD严重加重 1.1　COPD严重加重 1.2　哮喘加重 1.3　心源性肺水肿 1.4　急性肺损伤 1.5　重症社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP） 1.6　胸部创伤 1.7　急性呼吸窘迫或呼吸衰竭合并免疫抑制 1.8　低氧患者中的支气管镜检查 2　气管插管后 2.2　计划拔管后向自主呼吸过渡期 2.3　拔管后急性呼吸衰竭的治疗 3　术后情况 3.2　高危手术后预防急性呼吸衰竭 3.3　手术后治疗呼吸衰竭 4　理想的无创通气使用 4.2　首选的NPPV模式 5　小结 * 2011年加拿大无创正压通气和无创持续正压通气在急诊中应用的临床实践指南解读 温州市第二人民医院重症医学科 尤荣开 [1] Keenan SP, Sinuff T, Burns KE, et al. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting[J]. CMAJ, 2011,183(3):E195-214. 1.1　COPD严重加重 （1）NPPV与标准治疗：推荐慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）严重加重的患者在进行常规治疗以外使用NPPV（pH＜7.35伴相应的高碳酸血症）（级别：1A）。 * 最终纳入14个RCTs，接受NPPV的患者气管插管（RR：0.39，95%CI：0.28～0.54）和住院死亡率（RR：0.52，95%CI：0.36～0.76）均更低。 （2）CPAP与标准治疗：由于缺乏RCTs，没有相关建议（级别：NA）。 （3）NPPV＋氦氧混合气（heliox）与标准治疗：建议不要在COPD严重加重的患者和接受NPPV治疗的患者中常规使用氦氧混合气（级别2C）。 * 仅有1项RCT评价了氦氧混合气（80︰20 混合物）辅助NPPV治疗COPD加重，在插管率和住院死亡率方面没有差异。 （4）CPAP＋氦氧混合气与标准治疗：由于缺乏RCTs，对于在COPD严重加重的患者中使用CPAP＋氦氧混合气，没有建议（级别：NA）。 （5）NPPV与传统机械通气：由于证据不充分，对于在COPD严重加重，需要呼吸机支持的患者中使用NPPV与气管插管的传统机械通气，没有建议（级别：NA）。 （ 6 ）CPAP 与传统机械通气： 由于缺乏RCTs，对于在COPD严重加重，需要呼吸机支持的患者中使用CPAP，没有建议（级别：NA）。 （1）NPPV：由于证据不充分，对于在哮 喘加重患者中使用NPPV，没有建议（级别：NA）。 （2）CPAP：由于缺乏RCTs，对于在哮喘加重患者中使用CPAP，没有建议（级别：NA）。 （1）NPPV或CPAP与标准治疗：在有心源性肺水肿和呼吸衰竭的患者，当没有休克或需要急性冠脉重建的急性冠脉综合征时，推荐使用NPPV或CPAP（级别：1A）。 * 共有20个相关RCTs纳入研究，与单纯氧疗相比，NPPV（RR：0.55，95%CI：0.29～1.03）有减少气管插管的趋势，而经面罩CPAP可以显著减少插管（RR：0.42，95%CI：0.28～0.63）。 NPPV组（RR：0.36，95%CI：0.25～0.51）和CPAP组的治疗失败率也是显著降低的，并且二者的住院死亡率也有降低的趋势。虽然较早的1个RCT显示与CPAP相