7-黄丽华-护理病历质量管理现状及展望.pdfVIP

护理病历质量管理要 求及展 望 浙江大学 医学 院附属第一 医院 黄丽华 质量管理要求 01 存在问题 02 展望 03 写你所做的，做你所写的，记患者陈述的，写你 观察到的病情。 客观、真实、准确、及时、完整。 实时反映病情变化与治疗护理过程， 反映护理人员执行医嘱情况。 • 中文和医学术语，无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文 • 计量单位按 《中华人民共和国法定计量单位》书写 • 文字工整，字迹清晰 • 语言表达准确，语句通顺 • 标点符号正确 • 无错别字 • 用蓝黑墨水或碳素墨水书写 • 建议同一病房记录书写用同色笔 责任护士需每班对书写的电子护理记录进行核查，发现有遗漏 或输入错误等，24小时内自行更正，上级护士有权限对下级护 士的电子护理文书进行核查并签名 超过24小时至一周内须上报护士长，经护士长核查后方可进行更正 超过一周，须上报医院相关部门经批准方能进行更正 出院归档后修改病历需经护理部同意后开放权限 一旦电子病历系统出现故障，护士必须在纸质病情记录 单或重病记录单上记录，如果班内电子病历系统故障修 复，由当班护士将纸质记录单上内容补记到电子病历上， 纸质记录单无需保留。 如果班内电子病历系统故障未修复，则等修复时由其他 护士代为补记，并保留纸质记录单在病历内。 • 浙江省护理文书书写规范 • 各专科护理指南 • 卫生部医政司关于对推行表格式护理文书有关工作征求意见函卫医政 护便函 〔2010〕102号。 • JCI标准 • 护理记录准确性 • 个体性差异 • 逻辑性 • 护理数据利用 • 标准化 • 工作量 • 护理质量同质化 • 护理电子病历的结构化 （标准化） • 智能化决策系统 • 以护理电子病历为核心的trend系统 常规评估 专科评估 医嘱系统 预警 病人护理需求 （护理工作清单） News 危急值 急危重症 活动 营养 治疗 检查 需求 需求 需求 需求 …… 评价 结构化电子病历流程 评价 （再评估） 评估 评估症状直 是/否 至症状愈合 量化评估 结构化电 子病历 护理措施 计划 形成工作清 导出相关护理 单 问题和措施 风险管理：预警系统 症状 • 症状+症状 危急并发症 预警