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美亚保险理赔申请书和条款V2012.01.13
旅行保险索赔申请表
索赔申请人应正确详细填写此申请表，并将后页所列索赔所需的文件于索偿事由发生３０天内交回：
邮寄地址： 美亚财产保险有限公司上海分公司（途牛保险理赔） 顾群 021
浦东新区世纪大道 1589 号长泰国际金融大厦 5 楼(200122)
报案电话：400-888-3080 理赔查询电话：400-820-8858
视索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。 每份申请表仅限一位索赔申请人填写。
被保险人/索赔申请人资料
保险单号码 行程日期 / 保险期间 由 至
姓名 性别 年龄 职业 身份证件号码(与保单一致)
通讯地址 邮政编码 联系电话 电邮地址
索赔申请人如为未成年人，请注明：
监护人姓名: 与索赔申请人关系：
申请赔偿事由
发生地点 事发日期 时间 上午/下午
请详细描述申请赔偿事由：
证人姓名 地址 联系电话
如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明：
保险公司: 保险单号码:
索赔项目: 索偿/已赔付金额 ¥
银行帐户资料 赔款将通过银行转帐支付。任何索赔申请，均须填写此部分：
户名： 开户银行： 帐号：
声明，授权及签署
本索赔申请表签署人（等）谨此声明， 就我（等）所知所信， 以上陈述绝无虚假和隐瞒。我（等）明白保险合同的各项规定，不因本表之提供或美亚财
产保险有限公司上海分公司（“贵公司”）代表所为之准备或贵公司对索赔证明之接受或保留，而受任何影响。
本索赔申请表签署人（等）授权任何知悉或拥有本人/被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、意外事故细节及曾为或将为本人/被保险人之诊
治之医生，医院，诊所，公安部门，保险公司或任何机构、组织或人士，向贵公司或其代理人透露有关资料， 不得撤回，即使本人/被保险人死亡或丧失
能力，此授权书仍然具有法律效力，而本人/被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束。本授权之复印件与原件同属有效。
索赔申请人签署： 监护人签署 （若索赔申请人为未成年人）：
日期： 日期：
（第1 页 共 2 页）
CLM-4-021-1
索赔项目，金额及所需理赔资料：
第一部分：人身伤害、疾病
索赔项目 所需理赔资料 索赔金额
医药费用补偿 1. 完整的门、急诊病历原件，或主诊医生的诊断证明；
2. 医院/认可注册医生所签发的医药费原始收据原件；
3. 出院小结及住院清单；
每日住院现金津贴 4. 医院出具的所有检查报告单；
注：要求为入住二级或以上医院
意外残疾给付 1. 司法机关或三甲以上医院出具的《伤残鉴定书》原件。
意外身故保险金索赔 1. 医院、公安部门或保险公司认可的死亡证明，验尸报告或其他相关类似证明原件；
2. 被保险人的户籍注销证明或其他相关类似证明；
3. 索赔申请人的户籍证明或其他相关
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