湖南重点中医专科建设项目申请表.docVIP

PAGE  PAGE 26 编号：□□□□□□□□□ 序号：□□ 湖南省重点中医专科建设项目 申 请 表 （200 年） 申请项目名称： 申请项目类别：重点专科□ 重点专病□ 中医□ 中西医结合□ 申请资助类别：立项资助□ 立项不资助□ 申请单位名称： （盖章） 申请单位类别：政府举办□ 非政府举办□ 项目负责人： 单位负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电话： 单位传真： 电子邮件：  湖 南 省 中 医 管 理 局  一、医院综???情况 一般情况医院等级人员总数人副高以上人员数人卫技人员数人床位总数张医疗设备总值万元服务量及服务效率年门诊人次人次平均门诊费用/人次元年出院人次人次病床使用率%病床周转次数次/年/床平均住院费用/人次元平均住院日日中医治疗率%年业务收入万元，其中医疗收入占 %，药品收入占 %年药品收入万元，其中中药饮片占 %、中成药占 %、西药占 %主要诊疗、实验设备编号设备名称价格（万元）购买日期产地型号12345678910中医药行业标准规范执行情况标准规范名称是否执行及执行时间《中医病证诊断疗效标准》是□，否□； 年 月《中医病证分类与代码》是□，否□； 年 月《中医急症诊疗规范》是□，否□； 年 月《中医临床诊疗术语（疾病部分、证候部分、治法部分）》是□，否□； 年 月《湖南省中医、中西医结合病历书写规范及管理规定》是□，否□； 年 月《湖南省中医医院护理管理规范与工作质量标准》是□，否□； 年 月 二、专科（专病）综合情况 一般情况是否是市州重点中医专科（专病）或建设单位是□ 否□定点建 设时间年 月验收时间年 月人员数人床位数张专科（专病）自制制剂品种数专科(专病)实验室级别是否设立专科(专病)研究室是□，否□专科（专病）设备总值万元专科（专病）建设 经费投入情况来源数量用途万元万元万元万元万元网络建设 情况网络主要协作单位名称开展的主要工作服务量及服务效率年门诊人次人次平均门诊费用/人次元年出院人次人次病床使用率%病床周转次数次/年床平均住院日日平均住院费用/人次元中医治疗率%收治急危重症比例%年业务收入 万元，其中医疗收入占 %、药品收入占 %年药品收入 万元，其中中药饮片占 %、中成药占 %、西药占 %随访病人数/年人次区域外病人数比例%二、专科（专病）综合情况（续1） 病 种 质 量 管 理病种名称中医 治疗率有无中医/ 中西医结合 诊疗规范ICD标准 诊断 准确率中医 诊断 符合率中医 辩证 准确率治愈 显效率平均 住院日平均住院费 用/人次%%%%%日元%%%%%日元%%%%%日元%%%%%日元%%%%%日元%%%%%日元%%%%%日元%%%%%日元%%%%%日元%%%%%日元%%%%%日元%%%%%日元%