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老年骨科病人围术期管理 老年的概念 65岁以上为老年 75岁以上为高龄 人的自然寿命为100～150岁 目前中国人的平均寿命是72岁 老年人的生理特点 众所周知，老年人随着年龄的增加，体内各脏器的功能也会进行性减退，结果会导致机体各脏器储备功能和耐受应激状态的能力降低。 因此，年龄增长本身就是老年病人手术麻醉后死亡率增加的最主要的预知因素之一。 假如老年病人还并存其他一些疾病，那么其脏器功能和/或功能储备能力还会进一步减退，病人手术麻醉的风险也会进一步增加。 循环系统的改变 心脏体积、重量增加，心肌收缩力减弱，心搏出量减少。 血管管壁硬化、管腔狭窄，冠状血流少，心肌供血不全；血管弹性差，血压升高，血压波动大，易出现体位性低血压。 心传导系统改变易出现传导障碍和室性早搏等心律失常。 简易心功能评估 我们通常把心功能测试分为四级： 1级：心功能基本正常，患者日常活动少有气促 和乏力现象； 2级：日常活动已有气促和乏力； 3级：患者即使在低于日常活动量，如缓行、更 衣、洗漱时，也感到力不能支而出现呼吸困 难和疲惫困乏； 4级：患者即使安静休息时也有不适，往往只能 卧床休息。 心功能评估所需的特殊检查 可进行12导联心电图、24小时动态心电图、超声心动图、放射性核素血管造影及心脏导管检查等进行评估。 心脏病人术前处理 1）一般处理：休息、吸氧、心能量储备 2）对因处理： - 控制高血压，除紧急手术外，择期手术应在血压 得到控制后再进行，应尽可能使舒张压控制在90mmHg以内。对术前血压控制良好的病人，其治疗用药应持续至手术日晨，控制不满意者应调整用药，使高血压治疗达到(160/90mmHg)以下后再行手术。 收缩压高于180mmHg,舒张压高于100mmHg停择期手术。 心脏病人术前处理 纠正心律失常 左束支传导阻滞、Ⅲ度房室传导阻滞 房颤：控制心室率 室早：频发 改善心肌供血（冠心病、心绞痛） 调整术前心脏病用药 呼吸系统的改变 肺泡数及总肺面积减少，肺储备功能降低。 支气管管腔狭小，通气阻力增加。 气道反射和咳嗽反射减弱，排痰困难，易造成肺不张或肺感染。 肺弥散能力下降，肺顺应性降低，使PaO2下降，PaCO2升高。 肺功能评估 可通过病史询问、体检及肺部X线以及肺功能检查作出初步判断，尤其注意以下几方面： 年龄： 随着年龄递增，肺活量减少，70岁时肺活量约减少40％。 吸烟史： 吸烟20支／日，10年以上者，即可合并慢性支气管炎，术后肺部并发症较不吸烟者高3倍；肺部氧摄取率降低，可发生低氧血症。 过度肥胖： 肥胖者限制胸廓扩张，通气量下降，术后易发生呼吸系统并发症。 肺功能评估 肺部疾病 ：老年人合并肺部并发症者较多，大于70岁者，约50％存在慢性肺部疾患，如慢支炎、肺气肿、COPD、肺心病等，COPD是术后并发呼吸衰竭的主要原因。 术前应了解有无活动后呼吸困难：这是评估肺功能不全的主要临床指标。根据上述情况病人应作肺功能检查，结合动脉血气分析结果作出综合判断。 术前准备 1 戒烟 ：减少呼吸道刺激和气道分泌 物；降低血中碳氧Hb浓度，增加氧摄 取；减少肺部并发症。 2 控制呼吸道感染，清除气道分泌物。（拍背） 3 施行呼吸锻练。 4 解除支气管痉挛。 肝功能的改变 肝体积缩小，肝解毒能力下降。 血浆蛋白减少，低蛋白血症。 凝血因子减少。 肾功能的改变 肾脏萎缩，肾小球数减少。 肾血管硬化：肾血流量、肾小球滤过率降低。 肾排泄功能下降：血清肌酐、尿素氮增加，排H+能力下降，易出现水电解质及酸碱平衡失调。围手术期应注意监测CVP及尿量。 老年人血浆肾素活性降低约30%-50%，而醛固酮又同时减少，故体内易潴钾排钠，但老年人对低血钠的反应甚为迟钝，应予重视。 促红细胞生成素分泌减少，易贫血。 内分泌系统的改变 肾上腺皮质功能低下，机体的免疫功能和应激性降低，容易发生低血压、心动过缓和无力。 糖代谢紊乱，常并发糖尿病。 基础代谢下降，体温调节机制失调，易出现体温下降。 糖尿病患者的术前管理 手术时机的选择： 术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现HbA1c 9%,（血糖测定只能反映当时血糖水平，而糖化血红蛋白是经过缓慢而不可逆的非酶促反应而成，不随进食和血糖的变化而变化，可以反应出病人的抽血化验前4-8周之内的血糖平均水平） 或空腹血糖10.0mmol/L，或餐后2小时血糖13.0mmol/L者的非急诊手术应予推迟 并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变 糖尿病患者手术日的处理 饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗，手术日早晨停止原有的口服降糖药。