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附表6 批准文号　京卫医变字（2009）第 1号 医疗机构申请变更登记注册书 (示范文本) 医疗机构名称 XXX医院 （章） 登 记 号 0 0 3 1 5 0 1 1 0 1 0 4 2 1 0 1 1 2 （医疗机构代码） 法定代表人 　　　　　XXX （章） （主要负责人） 　　　 XXX 申 请 日 期 X年 X月 X日 中华人民共和国卫生部制附表6-1 （一）申请变更登记情况 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 XXX医院 不变 地 址 北京市X区X街X号 不变 法定代表人（主要负责人） XXX XXX 所有制形式 全民 不变 服 务 对 象 社会 不变 服 务 方 式 门诊、急诊、住院 不变 注 册 资 金 （ 资 本 ） 合计： XXX万元 合计： 不变 固定 资金 XXX万元 固定 资金 不变 流动 资金 XXX万元 流动 资金 不变 诊 疗 科 目 见医疗机构执业许可证 增设：内科／外科…… 床位（牙椅） XXX张 不变 备 注： 附表6-2 （二）提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记 提交文件、证件 医疗机构申请变更登记注册书（一式两份）。 2、《医疗机构执业许可证》及副本?????。 3、凡变更事项都需要提供理由及对应的变更证明文件。 （1）变更法定代表人（主要负责人）：需提供由该医疗机构的上级行政单位人事部门出具的原法定代表人（主要责任人）的免职证明。 （2）现法定代表人（主要责任人）的任职证明。 ?4、市卫生局规定提交的其他材料。 申请变更 登记理由 法定代表人 XXX （主要负责人）签字： X年X月X日 医疗机构地址：北京市X街X路X号 邮编： XXX… 联系人：XXX 电话： XXXXXXX 上级主管 部门签署 意见 XXXXXXX X年X月X日 　　　　　　　　　　　　 （章） 附表6-3-1 （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受 理 人 员 意 见 受理通知编号：XXXXXXX XXXXXXX…… 签字：XXX X年X月X日 （章） 审 查 （调 查、 核 实） 人 员 意 见 XXXXXXXXXX…… 签字：XXX X年X月X日 （章） 附表6-3-2 （核准变更登记事项） 登记号： 0 0 3 1 5 0 1 1 0 1 0 4 2 1 0 1 1 2 核 准 变 更 登 记 事 项 名 称 XXX医院 地 址 北京市X区X街X号 法定代表人（主要负责人） XXX 所有制形式 全民 服务对象 社会 服务方式 门诊、急诊、住院…… 注册资金（资本） XXX万元 诊疗科目 内科、外科…… 床位（牙椅） XXX张 (XX张) 备 注： 主 审 人 意 见 拟同意 签字：XXX X年X月X日 主 管 领 导 意 见 同意 签字：XXX X年X月X日 局 长 核 批 同意 签字：XXX X年X月X日 附表6-4 （四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号： 0 0 3 1 5 0 1 1 0 1 0 4 2 1 0 1 1 2 核准日期 领证人签字 XXX 领证日期 X年X月X日 联系地址 北京市X街X路 X号 电 话 XXXXXXXX 发怔人签字 XXX 发证日期 X年X月X日 登记文件、 证件、资料 归档情况 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 备 注