保险理赔程序理赔程序.PPT

L/O/G/O 专业服务 无忧理赔 理赔服务流程 3 天平理赔模式及管理架构 2 理赔基础知识 1 理赔基础知识 保险理赔：是指在保险标的发生保险事故而使被保险人财产受到损失或人身生命受到损害时，或保单约定的其它保险事故出现而需要给付保险金时，保险公司根据合同规定，履行赔偿或给付责任的行为，是直接体现保险职能和履行保险责任的工作。 理赔基础知识 保险理赔方式 2 保险理赔程序 3 保险理赔资料 4 保险理赔原则 1 保险理赔时效 5 处理赔案过程中，要实事求是地进行处理，根据具体情况，正确确定保险责任、给付标准、给付金额 实事求是 树立主动服务客户的意识，快速反应协助处理事故，准确的界定保险责任，合理的确定各项损失。 主动，迅速，准确，合理 保险合同所规定的权利和义务关系，受法律保护，因此，保险公司必须重合同、守信用，正确维护保户的权益 重合同，守信用 理赔原则 一、保险理赔原则 二、保险理赔方式 赔偿 赔偿与财产保险对应，指保险公司根据保险财产出险时的受损情况，在保险额的基础上对被保险人的损失进行的赔偿。 给付 人身保险以人的生命或身体作为保险标的，出险使生命或身体所受到的损害，是不能用金钱赔偿的了的。故在出险时，保险公司只能在保单约定的额度内对被保险人或受益人给付保险金。即人身保险是以给付的方式支付保险金的。 理赔方式 保险赔偿是补偿性质的，即它只对实际损失的部分进行赔偿，最多与受损财产的价值相当，而永远不会多于其价值 三、保险理赔程序 理赔程序 代位追偿 保险公司支付赔款 损余处理 核算损失 立案检验 审查单证，审核责任 保险人通过调查和对单证的审查，确定赔偿责任。其中主要包括保险单是否有效，被保险人所提供的单证是否齐全，被保险人是否具有可保利益，是否违背了最大诚信原则（包括告知，保证），该事故是否发生在保险期限内，该事故是否是保单中承保的保险事故，是否存在第三者的赔偿责任。 针对财产险而言的，主要是对残余物资的回收处理。 保险人收到被保险人的出险通知后，先立案并编号，派专门人员到现场进行调查，记录损失的实际情况。 理赔程序 四、保险理赔资料 出险检验证明 索赔清单 有关能证明保险标的或当事人身份的原始文本 已缴纳保险费的凭证 保险单或保险凭证的正本 其他根据保险合同规定应当提供的文件 2 1 6 4 3 5 保险理赔资料 五、保险理赔时效 保险理赔时效 人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年 寿险 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年 产险 保险索赔必须在索赔时效内提出，超过时效，被保险人或受益人不向保险人提出索赔，不提供必要单证和不领取保险金，视为放弃权利。索赔时效应当自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 理赔服务流程 3 天平理赔模式及管理架构 2 理赔基础知识 1 天平理赔模式-1 引入公估：引入了公估人作为第三方独立确定事故损失，采用理赔查勘外包模式。打破了原有的理赔查勘模式，彰显我司理赔的公平与公正，提高了客户服务质量。 理赔模式 自建队伍：自建公司编制的理赔查勘人员队伍，与公估行查勘人员相互比较，为理赔工作储备管理人才的同时，促进了公估行及查勘队伍综合素质的提高与进步。 节省了成本开支，充分利用了内、外部资源，并通过较先进的风险管理技术与信息系统控制了过程风险。 一、“公估为主”的理赔外包模式与公估与自建队伍相结合的灵活模式 天平理赔模式 其他符合条件的社会资源成为天平与公估行合作模式有益的补充 与公估行的合作是天平发展的重要基石 1 4 2 公估行 律师行 维修服务 网点 代理人、医院等其他服务提供商 天平 天平理赔模式-2 二、多层次的综合理赔服务体系 多层次维修服务网点，提供贴心、便捷维修服务。 3 法务及合作律师行提供专业的法律服务支持 天平理赔模式-3 三、多元化的单证收集模式 四、核损、理算、核赔、支付的全面集中运营 总公司成立特定部门专人专岗负责所有分公司案件的核损、理算、核赔工作。集中处理、专业高效。 分公司理赔部：下设查勘管理室和综合室。 理赔管理架构-1 分公司理赔部职能 1、负责分公司及所辖中心支公司的理赔团队建设，对理赔系列员工进行监督、管理和考核，负责理赔系列员工的准入和准出机制以及培训（含所有理赔相关人员）等制度的建设和维护。 2、负责根据总公司相关要求，完成本机构核损管理实施细则的制定和实施，以及核赔规则的制定和维护；监督各中心支公司的执行和实施情况。 3、负责分公司及所辖中心支公司调度、查勘、复勘、单证收集、结案、赔款支付、归档、未决案件、重大案件等环节以及投诉