血管活性药物进展.pptVIP

血管活性药物在感染性休克治疗中的应用 杨 敏 上海胸科医院重症监护科（ICU） 背 景 近年脓毒症引起的血流动力学改变和隐匿性休克的早期诊断受到广泛重视 2003年“拯救脓毒症运动”(surviving sepsis campaign, SSC)提出充分复苏的目标- -(pHi) 2004年提出了早期目标治疗(early goal-directed therapy, EGDT) 共 识 对血管活性药物疗效的评价不应单纯以血压升高为指标,应同时关注组织器官的血流灌注(pHi)是否得以改善 改善组织器官的血流灌注,恢复氧输送和氧需求的平衡是治疗的终极目标 上腔静脉血饱和度(SvO2)70%和动脉血乳酸值是监测组织缺氧的重要指标 对去甲肾上腺素和多巴胺的再评价 1.多巴胺（Dopa） 1. 常规剂量：2~20ug/kg/min 2. 注意： 当 Dopa15–20ug/kg/min,如果 (a) SVRI 显著降低应更换：NE (b) SVRI 增高应更换： Epi 多巴胺 小剂量多巴胺(肾脏剂量多巴胺)的确具有选择性扩张肾血管和增加尿量的作用。但多巴胺是否具有确切的肾脏保护作用？ 目前众多研究认为：多巴胺对肾脏并无直接保护作用!!! 严重感染患者应用小剂量多巴胺,具有利尿作用。但仅仅是一过性增加肌酐清除率,对急性肾衰竭无预防作用 2.多巴酚丁胺-对肾脏的保护作用常被忽视 感染性休克患者应用多巴酚丁胺后, 血压和心排出量明显增加,尿量和尿钠排泄分数无明显增加,但肾小球滤过率提高,肌酐清除率明显增加---表明肾脏灌注改善 多巴酚丁胺对感染性休克患者的肾脏功能具有保护作用。至于其改善肾功能的机制尚待进一步研究 3.肾上腺素(Epi) 药理作用: 强烈兴奋?受体和?受体 临床效应：正性肌力和缩血管 常规剂量：0.05~2ug/kg/min 应用指征 NE无效 低CO＋低SVRI dobu (1~10)+dopa/NE 肾上腺素-应充分认识其肾损害作用 肾上腺素可增加严重感染动物和患者的全身氧输送和肾血流量,但同时降低肾小球滤过率,加重肾脏损害 与多巴胺联合应用,肌酐清除率降低更为显著 尽管肾上腺素能够增加肾脏血流灌注,但肾小球滤过率明显降低,加重肾脏损害 4.去甲肾上腺素(NE) 药理作用: 强兴奋?受体，弱兴奋?受体 临床效应：强烈的缩血管和正性肌力 常规剂量：2~20ug/min (up to 200) 应用指征：SVRI明显降低的感染性休克 去甲肾上腺素(NE) 既往认为,NE可引起严重的肾血管痉挛,导致急性肾衰竭，该结论源于Girbes 的报道,即大剂量NE动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭 目前尚无NE导致急性肾衰竭的临床研究报道 近年来证实,NE可迅速改善感染性休克患者血流动力学状态,显著增加尿量和肌酐清除率,改善肾脏功能 血管活性药物的应用指征 积极充分的液体复苏(CVP 8-12mmHg) PAWP I5～18mmHg MAP 60mmHg ? Dopa与Dobu的比较 病例选择(n=25): Ccr30ml/min, UO0.5m1/kg.h 分组：5h更换 Dopa 200ug/min Dobu 175ug/min Placebo 5％GS Dobu不增加尿量，但明显增加Ccr Dopa增加尿量，并不增加Ccr Conclusion 多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注 多巴胺仅具有利尿作用 Dopa与Epi的比较 实验对象：腹腔感染的绵羊 分组： Dopa: 2 ug/kg/min Epi: 40ug/min Dopa + Epi / 4h Effect of Epi and Epi +Dopa on Ccr 3. Dopa与NE比较 试验设计：前瞻随机双盲对照试验 病例：低SVRI、高CI的感染性休克患者 分组： Dopa 2.5~25ug/kg/min NE 0.5~5ug/kg/min 预定的治疗目标 MAP 80mmHg, CI4 L/min/m2 尿量明显增加, 持续6h 结果 Dopa组31％, 而 NE组93％达到治疗目标 NE能更迅速和有效的恢复血流动力学 NE vs NE+Dopa Patients with septic shock Vaso NE: 0.18 ug/kg/min Dopa: 2