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问诊、病历书写 山西医科大学第二医院 朱国贞 问诊的重要性 一、问诊的概念 问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。它是病史采集的重要手段。 问诊的重要性 二、问诊的重要性 通过问诊获取的资料对了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康情况和曾患疾病的情况及对目前所患疾病的诊治有极其重要的意义。 在某些疾病早期，体检、辅助检查无阳性发现，而问诊获取的资料能更早地作为诊断的依据。 问诊的重要性 忽视问诊，尤其是对病情复杂而又缺乏典型临床表现的病例未能详细查询，必使病史采集粗疏，造成临床误诊或漏诊。 病史采集是医患相互沟通、树立良好医患关系的最重要时机，正确的方法有助于增强患者与医生合作的信心，对疾病的诊治十分重要。 问诊的内容 1、一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、名族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。 2、主诉：为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，即本次就诊最重要的原因及其持续时间。 用一二句话概括，并注明主诉发生至就诊的时间。 问诊的内容 3、现病史：记录病人患病后的全过程, 是病史主体部分。 包括：1）、起病情况和患病时间， 2）、主要症状的特点， 3）、病因与诱因， 4）、病情发展与演变， 5）、伴随症状， 6）、诊治经过， 7）、病程中一般情况：精神、体力、食欲、食量、睡眠、大小便。 问诊的内容 4、既往史：包括病人既往健康状况和曾患疾病、外伤手术、预防接种、过敏史等，特别是与目前疾病有密切联系的疾病。 注意不要和现病史混淆。 记录时一般按年月先后排序。 问诊的内容 5、系统回顾：按身体各系统详细询问可能发生的疾病，用来最后一遍搜集病史资料。 包括：呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经、肌肉骨骼系统等。 要求对各系统可能出现的症状和体征的病理生理意义有清晰的理解。 问诊的内容 6、个人史：包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史。 7、婚姻史：记录婚否、结婚年龄、对方健康状况、性生活状况、夫妻关系等。 8、月经史： 要求掌握记录格式。 问诊的内容 9、生育史：包括妊娠与生育次数和年龄，流产次数，计划生育状况等。 10、家族史：询问患者家人（双亲、兄弟姐妹及子女）的健康状况，要了解是否有与患者相同疾病、遗传相关疾病等。 问诊的方法与技巧△ 一、基本方法与技巧： 1、问诊前先进行礼节性交谈，以拉近医患距离，使病人感到医生的亲切和可信。 2、尽可能让患者充分陈述其认为重要的情况和感受，不可生硬打断。 3、追溯询问时明确首发症状开始的时间，直至目前的演变过程。 4、在问诊两个项目之间过渡时要向病人说明新话题及其理由。 问诊的方法与技巧△ 5、问诊要进行有目的、有层次、有顺序地询问：由一般性提问到重点提问。避免责难性提问、连续性提问和引诱性提问。 6、提问时注意系统性、目的性和必要性，避免重复提问。 7、问诊每一部分结束时可进行归纳小结。 问诊的方法与技巧△ 8、避免使用有特定意义的医学术语，使病人发生错误理解。 9、对病人陈述中不确切或有疑问的地方要及时核实,以便收集到尽可能准确的病史。 10、注意仪表、礼节和友善的举止，使病人感到温暖亲切，获得病人的信任。 问诊的方法与技巧△ 11、要恰当运用一些评价、赞扬和鼓励语言，促使病人和医生合作。 12、询问病人经济情况，有无来自家庭、单位经济和精神上的支持。 13、医师要注意了解病人就诊的确切目的和要求，明白病人的期望，从而为其提供恰当的信息和指导。 问诊的方法与技巧△ 14、有时患者没有理解医生的意思，从而答非所问，需注意检查患者的理解程度。 15、当医生不清楚患者提出的问题时，不可随意应付或简单回答“不知道”。 16、问诊结束后，应谢谢病人的合作，告知下一步对病人的要求、下次就诊时间等。 问诊的方法与技巧△ 二、重点问诊的方法： 针对就诊的最主要或单个问题（现病史）来问诊，并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。 主要用于急诊和门诊。以较为简洁的形式和调整过的顺序进行病史采集，有选择地省掉与本次就诊无关的病史内容。 问诊的方法与技巧△ 病史采集步骤： 围绕患者主要症状询问 →明确现病史的主要问题 →形成诊断假设（可能哪些器官系统患病） →重点对该系统全面问诊（直接提问）以验证假设 →在过去史、个人史、家族史和系统回顾中选择相关内容问诊从而进一步证实诊断假设。 问诊的方