呼吸科护理病历.docVIP

护理病历 一般资料 姓名：姜濂 性别：男 年龄：84岁 民族：汉 籍贯：南昌 婚姻：已婚 职业：离休 住址：南昌市 入院日期：2010-10-29.16:00 入院方式：平车推入 病历记录时间：2010-10-29.16:30 病史叙述者：患者本人及家属 可靠程度：可靠 入院医疗诊断：左侧肺炎，恶液质 主管医生：邹国明 责任护士：曾莹 现在健康状况 ㈠入院原因： 主诉：咳嗽，咳痰20余天。 现病史：患者于20天前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰无力，觉有痰液难以咳出。偶尔可咳出少量白色粘液痰。同时觉胸闷不适，活动后明显。无夜间阵发性呼吸困难。无喘息发作。无畏寒。无发热。无声音嘶哑。非痉挛性咳嗽，无刺激性发作，无胸痛，心前区疼痛，无心悸，无晕厥，无黑朦，无恶心，无呕吐，无痉挛，无关节痛，乏力表现。无鼻塞，无流涕，无反酸，无嗳气。于今日来本院门诊求诊，今日为进一步明确诊治门诊以“胸闷待查，肺炎？”收入我科住院诊治，自发病以来，患者精神极差，睡眠差。进食差。大小便正常，未发现体重减轻。 ㈡日常生活规律、自理程度： 饮食形态：患者住院前食欲佳，每餐以流质饮食为主。体型极瘦，呈舟状腹。 休息.睡眠形态：患者生物钟紊乱，白天处于睡眠中，夜晚清醒。 排泄形态：大小便基本正常。 日常活动与自理情况：住院前日常活动因患帕金森病14年受限，现生活完全不能自理。 嗜好：无不良嗜好 5.性生活形态史：18岁结婚，育3子女，爱人目前肺炎住院诊治，子女均健康. 6.呼吸形态：患者主诉胸闷 ㈢体格检查 T:37?℃ P:66次/min?? R:22次/分? ,BP110/80mmHg .发育正常，营养一般，正常体型，神志清楚，主动体位，查体合作，平车推入病房，压眶上有反应，皮肤温暖，未肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双呼吸运动对称，双肺叩诊音清晰；呼吸音减弱，左下肺闻及湿罗音，腹部凹陷，未见胃肠型，蠕动波。腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常肠鸣音正常。四肢关节无红肿，双下肢无水肿，脊柱，四肢活动度差，四肢肌张力增高，生理反射正常，病理反射未引出。 ㈣特殊检查与实验室检查结果 心电图示：1.心房起搏心律2.心室起搏心律3.偶发房性期前收缩 CT示：两肺纹理增粗，未见异常密度影。左前胸壁可见心脏起搏器影。 白蛋白（ALB）35.6g/L 乳酸脱氢酶：252IU/L. WBC:7.5*109/L。 血气分析： PH:7.48 PCO2 : 28 mmHg PO2: 68 mmHg na+:131mmol/L K+3.4 mmol/L BE(B)-1.1 mmol/L. HCO3- 20.9 mmol/L. 三．既往健康状况 ㈠既往史： 患者于14年诊断为“帕金森”，目前仍口服米多巴进行治疗。患者因“心律失常”进行房室双腔起搏器植入术。否认“高血压，糖尿病”病史；否认肝炎，结核，伤寒等传染病史。否认外伤史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详。 ㈡家族史： 否认家族中遗传病史及类似疾病发作，否认高血压等家族史。 四．心理状况 ㈠一般心理状况 表情,态度:患者神志清楚，精神差。 认知能力：患者各种感觉正常，对自己的疾病不大了解。 感知能力：患者感知能力处于悲观状态，但因活动及疾病原因，又无可奈何。 ㈡对健康状态及疾病的理解与认识 对自己的疾病转归和危险性认识不足，更多是关心子女情况。 ㈢个性倾向性：患者无宗教信仰，认为健康才是最重要的。 五．社会状况 ㈠个人社会关系一般，主要的医疗费用来自于医保及家庭支持，患者家属对于其疾病持支持态度。 ㈡患者生活规律，不吸烟，少量饮酒，无冶游史，无粉尘接触史，无毒物接触史。 护理计划单 科别：呼吸 床号：21 姓名：姜濂 性别:男 住院号：813393 日期 护理诊断 护理目标 护理措施 效果评价 停止 2010-10-29 气体交换受阻 24小时内使胸闷改善 安置患者平卧，给予持续低流量吸氧，1~2 L/min. 气体交换受阻解除 症状解除 知识缺乏 使患者明确自己病情，知晓注意事项。 告知患者早期治疗及给予营养基本保证重要性，要。给予心理疏导，使患者树立生命无价的信念。 告知治疗期间，以及出院期间自我病情观察，以及饮食情况 知晓病情，以及康复护理 疾病康复后 睡眠形态改变 形成正常生物节律 白天治疗期间鼓励家属给患者进行语言沟通，减少其白天睡眠时间 有效节律形成 疾病康复及以后生活 焦虑 一周内使患者抑郁，焦虑有所改善且睡眠规律得到纠正 严格观察和理解患者，给予热情关心、照顾，待患如亲，诚实守信，鼓励患者树立正确的人生观，激发患者生存的勇气，掌握