温州市中医院中医病历书写基本规范2011.7.pptVIP

本规范制订参照卫生部2010年3月1日的西医病历书写基本规范和2010年7月1日卫生部国家中医药管理局颁部的中医病历书写基本规范为标准。 病 历 首 页1、病历首页各项目填写完整、正确、规范（诊断）不能涂改。2、病历目前为临床教学、科研服务。3、为社保、保险提供付非费依据。4、为安全医疗提供有力证据。 第一章 基 本 要 求 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条： 病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 第十条：病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辩证论治的原则。第十一条：对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第三章门（急）诊病历书写要求及内容 第十七条：门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十八条：门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十九条：门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第二十条：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第二十一条：急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医的治疗的，因记录中医四诊、辩证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 第四章住院病历书写内容及要求 二十二条：住院病历内容包括住院病案首页、（各项填写完整、不得填错、诊断书写规范、主次分明）住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、病危（重）通知书（一级和特级护理）麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 二十三条： 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 二十四条：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院不足24h出院的，可写24h内入出院记录（代入院记录、出院记录），但首次病程录仍需书写。入院不足24h死亡的，可写24h内入院死亡记录（代入院记录、死亡记录），但首次病程、抢救记录、死亡讨论记录仍需书写； （七）根据需要记录补充及专科检查，专科检查应记录专科特殊情况、相关阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。 （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。初步诊断应包括中、西医诊断，病名及证名要求规范完整，诊断如为多项，应当主次分明。如有修正、补充诊断，应写在初步诊断下面，医师签名并注明诊断时间。 不得遗漏中医有关内容（如神色形态、舌脉等）。不得遗漏重要体征。不得遗漏有鉴别意义的阴性体征。记录应条理清楚、正确规范 2．拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治