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甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定申请表 申请人 经办人 联系 电话 工伤职工姓 名 性别 出生 年月 工伤证 编号 工伤职工所在单位 申请人与工伤 职工关系 工伤职工受伤程度（职业病诊断结论）： 申请人意见： 年 月 日 劳动能力鉴定委员会办公室意见： 年 月 日 注：申请人指用人单位、工伤职工或者其直系亲属 甘肃省职工因工伤残劳动能力复查鉴定申请表 申请人 经办人 联系 电话 工伤职工姓 名 性别 出生 年月 工伤证 编号 工伤职工所在单位 申请人与工伤 职工关系 上次鉴定时 间 上次鉴定 结 论 工伤职工受伤程度（职业病诊断结论）： 申请人意见： 年 月 日 劳动能力鉴定委员会办公室意见： 年 月 日 备 注 注：申请人指工伤职工或者其直系亲属、工伤职工所在单位或者工伤保险经办机构。 甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定表 职 工 姓 名 性别 年龄 照 片 身份证号码 工伤证编号 伤（病）残情 况 所在单位 名 称 联系人 联系 电话 鉴定类别 初次鉴定 复查鉴定 再次鉴定 伤 病 检 查 项 目 及 其 结 果 相 应 数 据 指 标 医 疗 诊 断 结 论 （医院盖章） 医师签名： 年 月 日 劳动能力 鉴定专家 组意见 专家组成员签名： 年 月 日 劳动能力 鉴定委员会 鉴定结论 年 月 日 甘肃省职工因工伤残生活自理障碍程度鉴定申请表 申请人 经办人 联系 电话 工伤职工姓 名 性别 出生 年月 工伤证 编号 工伤职工所在单位 申请人与工伤 职工关系 工伤职工受伤程度（职业病诊断结论）： 申请人意见： 年 月 日 劳动能力鉴定委员会办公室意见： 年 月 日 备 注 甘肃省职工因工伤残生活自理障碍程度鉴定表 职 工 姓 名 性别 年龄 照 片 身份证号码 工伤证编号 伤（病）残情 况 所在单位 名 称 联系人 联系 电话 生 活 自 理 障 碍 程 度 检 查 项 目 1．进食 2．翻身 3．大小便 4．穿衣洗漱 5．自我移动 医师检查 结 果 （医院盖章） 医师签名： 年 月 日 劳动能力 鉴定专家 组意见 专家组成员签名： 年 月 日 劳动能力 鉴定委员会 鉴定结论 年 月 日